朴成吉
（长春市人民医院骨科 吉林长春 130051）
【摘要】目的:探讨关节镜辅助下骨折块复位， ETHIBOND不可吸收缝线固定治疗前交叉韧带胫骨止点撕脱骨折的手术方法和疗效。方法:2009年1月～2013年8月，对19例ACL胫骨止点撕脱骨折的患者在关节镜下复位，行ETHIBOND线固定治疗，按Meyers- McKeever分型:Ⅱ型13例，Ⅲ型6例。手术在关节镜下进行，复位骨折片，采用ACL重建导向器引导由关节外向关节内骨折块边缘钻孔制成两骨隧道，引入双股ETHIBOND线，“8”字固定下止点撕脱骨折块，并于皮下打结固定。术后进和康复指导。随访时摄X 线片， 并进行Lysholm 评分。结果:19 例患者均获得随访，随访时间４～18个月。所有患者术后恢复良好，无膝关节不稳症状。新鲜骨折病例术后15例得到6个月以上随访，术后Lysholm评分为95～100分，平均97.4 分；4例陈旧骨折病例，术前Lysholm 评分36～63分，平均52.3分，术后89～96分，平均93分。结论:关节镜下ETHIBOND线固定治疗ACL胫骨止点撕脱骨折适用范围广，手术风险小，费用较低，操作简单且固定可靠，患者术后肢体功能恢复良好。
【关键词】前交叉韧带;关节镜;撕脱骨折
【中图分类号】R687 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2016）08-0069-02
前交叉韧带( anterior cruciate ligment，ACL)胫骨止点撕脱骨折是常见的膝关节损伤之一，常由急速减速致膝关节猛烈过伸所致。患者由于前交叉韧带松弛，会出现前交叉韧带缺失的症状，表现为膝关节前向不稳症状[1]，随之而出现的膝关节提前退变，则可引起膝关节的疼痛甚至畸形，严重影响患者的生活质量。按Meyers-McKeever分型，前交叉韧带胫骨止点撕脱骨折分为3型，对于明显移位的Ⅲ型及部分Ⅱ型骨折，应采取手术复位并进行良好的固定。以往，ACL胫骨止点撕脱骨折多采用切开手术。近年来，随着关节镜技术的发展，ACL胫骨止点撕脱骨折已成为镜下手术的良好适应证，同时也发展出了多种不同的镜下手术方式，如克氏针固定、钢丝内固定、空心螺钉内固定、可吸收丝线等，各有其优缺点，部分需二次手术取出内固定物[2]。我院骨科从2009年1 月～2013年8月，采用关节镜下复位 ETHIBOND线“8”字固定治疗前交叉韧带下止点撕脱骨折，取得良好固定效果。现将结果报告如下。
1.资料与方法
1.1 临床资料
本组19 例。男12 例，女7例；年龄15～58岁，平均39.7岁。左膝伤9例，右膝伤10例；急性损伤15例，陈旧性损伤4例。损伤原因：15例交通事故伤，4例运动伤，均为闭合损伤。按Meyers-Mckeever 的分型[3]，本组19例患者，Ⅱ型13例，Ⅲ型6例。
1.2 手术方法
持续硬膜外麻醉，常规消毒、铺巾，患肢扎止血带。取膝前内侧及外侧标准入路，置入关节镜系统，冲洗清除积血，常规检查关节腔，探查有无合并半月板及软骨损伤，4例合并内侧半月板损伤，１例合并内侧副韧带损伤。对于合并半月板损伤患者予以半月板成形术。根据视野情况切除交叉韧带前方的翼状韧带、脂肪垫。清除骨折块与胫骨间血痂、纤维组织，陈旧性病例用刨削器打磨骨折面纤维组织至骨面轻微渗血。经内侧入路置入前交叉韧带导向器，镜下撬拨并复位骨折块使关节面恢复平整。在胫骨结节内侧做一长约1～2cm纵行小切口，用直径2mm克氏针从胫骨结节内侧，在前交叉韧带定位器的辅助下向骨折块前缘左右各钻一骨道，入口处两孔间距约1cm。从外侧关节镜入口引入双股ETHIBOND线，在异物钳及直角钳的辅助下，从前交叉韧带后方绕过，再从外侧关节镜入口引出，在体外与进入关节的双股ETHIBOND线打一个结，将结收紧，缚住ACL与撕脱骨块的交界处。任选一骨隧道，取0.5mm软钢丝作为牵引线，经硬脊膜外阻滞麻醉穿刺针的外套管引导，进入关节腔，经外侧关节镜入口引出，在体外与其中一双股 ETHIBOND 线打结，将其从钢丝进入关节之骨隧道引出。同法从另一骨隧道引出另外的双股爱惜邦线，伸直膝关节，收紧从胫骨结节内侧两骨隧道引出的两股 ETHIBOND线，镜下确认骨折复位后，在两隧道的骨桥间打结。这时ETHIBOND线在关节内外的部分呈“8”字缚住撕脱骨折块。所有操作均在关节镜监视下完成，术后再次行前抽屉试验及Lachman试验，确定固定牢固程度。若存在髁间窝撞击，可行髁间窝成形术，止血并冲洗关节腔后关闭切口。
1.3 术后康复
术后第1天即可进行股四头肌等长收缩训练。第2～3天予以0°～90°膝关节被动缓慢持续有限屈伸功能活动。用膝关节的可调式功能支具进行功能康复，每天1～2次，禁止患膝关节负重，术后14天屈膝可达900。膝关节可调式功能支具每3周调整增加300。
2.结果
所有患者均获随访，术后随诊时间４～18个月。所有患者切口愈合良好，无血管神经损伤、感染等并发症，无膝关节肿痛、不稳及伸屈膝功能障碍。查体Lachmann试验及前抽屉试验均阴性。术后6个月复查Ｘ线片示所有骨折患者骨折复位及功能良好，关节功能恢复满意。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆新鲜骨折病例术后12 例得到6个月以上随访，术后Lysholm评分为95～100分，平均97.4分；4例陈旧骨折病例，术前Lysholm评分36～63分，平均52.3分，术后89～96分，平均93分。
3.讨论
前交叉韧带的主要功能是维持膝关节的前向及旋转稳定，其胫骨止点骨折后，可导致膝关节的不稳定，从而继发关节软骨及半月板的损伤[4]。传统开放手术因创伤大，软组织损伤广泛，术后功能恢复欠佳，合并损伤处理困难而逐渐被摒弃，而膝关节镜手术在处理前交叉韧带胫骨止点骨折方面因其微创，术后关节功能恢复佳而渐成主流[5]。根据术后Lysholm 评分，关节镜辅助治疗ACL胫骨止点撕脱骨折较开放手术优势明显。
ETHIBOND线是聚丁酯不可吸收手术缝合线，其具有良好的组织相容性，植入体内无不良反应，对骨组织生长无不良影响。国外也有用ETHIBOND 线固定前交叉韧带下止点撕脱骨折治疗案例，且取得了比较满意的效果，但其固定方法与本文不同[6]。
在关节镜下治疗ACL胫骨止点撕脱骨折的发展过程中，使用过钢丝、克氏针、螺钉[7]及各种缝线进行骨折块的固定，均各有其优缺点。对于关节镜辅助下单根或多根螺钉固定胫骨止点骨块的方法仅限于撕脱骨折块较大的情况，而这种情况并不多见，这使得此术式有一定局限。对于关节镜下钢丝固定骨折块，则可能会出现一些功能康复上的问题，虽然骨折愈合，但是会导致膝关节功能失衡，并且存在局部皮肤坏死的风险。此外，钢丝、克氏针及螺钉固定ACL胫骨止点撕脱骨折均需二次手术取出内固定，增加了患者心理及经济等负担，而使用ETHIBOND可避免二次手术取出内固定物。关节镜辅助下双股ETHIBOND线“8”字固定治疗前交叉韧带胫骨止点撕脱骨折手术微创，切口瘢痕小，炎症反应轻，对膝关节生理环境干扰小。材料属性方面，ETHIBOND线具有缝线强度大，无伸缩性，不存在因其被拉长而致固定骨块移位的优点，并且无需二次手术取出。
关于关节镜下固定骨折块的方法很多，如以往的U形缝线或钢丝隧道固定， 近期的带线锚钉固定等。就U形缝线固定而言，此技术可以对小的撕脱骨块或者粉碎骨块进行固定，且避免了固定物的二次取出，但和钢丝固定一样。其骨块的固定方式都是两点固定，丝线或钢丝横过骨块表面，对固定点的位置选择要求较高，稍有偏差，在膝关节活动中撕脱骨块就会产生微动，甚至会前方翘起，且不能满足术后早期功能锻炼的要求[8]，因此存在固定失效或骨折块移位的风险。而对于带线锚钉固定而言则技术要求较高，患者经济负担较大，不适于骨骺未闭的青少年。关节镜辅助下双股ETHIBOND线“8”字固定治疗前交叉韧带胫骨止点撕脱骨折无上述情况发生。
临床随访结果提示：关节镜辅助下双股ETHIBOND缝线“8”固定治疗前交叉韧带胫骨止点撕脱骨折适用范围广泛，固定牢靠，操作简便，创伤小，效果好，患者经济负担小，值得进一步临床推广。
【参考文献】
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论文作者:朴成吉
论文发表刊物:《心理医生》2016年8期
论文发表时间:2016/8/10
标签：胫骨论文; 膝关节论文; 韧带论文; 术后论文; 关节论文; 手术论文; 损伤论文; 《心理医生》2016年8期论文;