田云娟 何丽萍 姚世惠 周波 贵州省肿瘤医院妇瘤外科 550001
妇科恶性肿瘤合并下腔静脉阻塞综合征的报道十分罕见，发病凶险，患者死亡率极高，我院妇瘤外科收治1例，现报道如下。
【关键词】子宫内膜癌；下腔静脉阻塞综合征；布加综合征；
1. 临床资料
患者，女，62岁，G6P4，因腹痛4+月，阴道流血10+天，于2014年6月14日入我院妇瘤外科。入院查体：心肺腹无特殊，双下轻度凹陷性水肿，专科情况：外阴：呈老年型，会阴部水肿。阴道：四壁粘膜正常，内可见少量血性分泌物，无异味。穹窿：变浅展平；宫颈：宫颈光滑，无抬举痛。宫体：子宫后位，萎缩，形态规则，边界清，活动度可，压痛无。双侧附件：未扪及明显异常；三合诊：双侧骶主韧带弹性可，无增粗、缩短。B超检查示：子宫内膜欠均匀，考虑：子宫内膜癌？CA12598.50U/ml，白蛋白32.4g/L。入院诊断：2014年6月16日行“分段诊刮术”，病检结果示：“宫腔内组织”恶性肿瘤，考虑为低分化腺癌，不除外癌肉瘤可能。2014年6月24日行“全子宫切除术+双附件切除术”，术后病检结果回示：子宫体子宫内膜息肉并部分腺体增生及非典型性增生、癌变为腺癌；腹水脱落细胞未见恶性细胞。根据术后病检无需补充治疗。术后第二日患者感腹痛,会阴部及双下肢不对称性凹陷性水肿，右下肢显著，捏压腓肠肌未诉明显疼痛。ALB32.00g/L，余无特殊。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆D-二聚体>4.00μg/ml，FDP24.32ug/ml。盆腔CT：考虑血栓或癌栓形成。术后第七日出现发热、腹部及左侧肩背部疼痛，会阴部及臀部组织水肿、渗出。肾功能未见明显异常，ALB30.40g/L。WBC21.26*10~9/L，考虑双下肢静脉血栓形成引起吸收热可能，经验性抗感染治疗。上腹部CT平扫回示：考虑肝右叶胆管多发结石并肝内胆管及胆总管积气、扩张。胸部CT平扫回示：1.双肺炎性病变并多发空洞形成，部分结节影转移待排。2.右侧胸腔积液并右下肺膨胀不全。2014年7月2日行胸水穿刺送脱落细胞：查见腺癌细胞。考虑左上肺周围性肺癌并胸膜转移。介入科行“右下肢深静脉顺行造影+下腔静脉造影”，提示下腔静脉阻塞综合征,中上段完全闭塞。全院会诊：短期内不考虑手术，建议保守治疗出院。3月后随访病人：出院后予迈之灵片3片po Bid扩血管消肿及华法林1片po Qd抗凝治疗(监测INR在2-3S之间)，上诉症状较在院时稍缓解，出院1月后病逝。
2. 讨论
2.1 病因 下腔静脉综合征（IVCS）的病因及发病机理尚未完全明确，可能与血栓形成、肿瘤、外伤手术和先天性因素有关[2]。如合并肝静脉阻塞则称为布加综合征。下腔静脉阻塞的首要原因是血栓形成。原发性血栓形成，常由于原因不明的髂静脉血栓形成、静脉炎或Behcet病所致；继发性血栓主要为感染、下腔静脉手术、外伤和特发性腹膜纤维化所致，其次为肾脏恶性肿瘤或腹水压迫等。少见病因有高凝状态、静脉壁肿瘤、结缔组织病等。该患者为恶性肿瘤老年病人，血流滞缓，高凝状态，易形成血栓，患者术前即有双下肢水肿情况，入院查肾功能正常,低蛋白血症所致双下肢水肿可能性较低，故患者病因为陈旧性血栓形成及恶性肿瘤所致血液高凝状态相关。
2.2 诊断 1.上段下腔静脉阻塞（下腔静脉肝部） 病变累及肝静脉或以上平面。初发症状主要表现为腹痛、腹水、肝肿大，起病较急者考虑为肝静脉回流受阻。而初发症状表现为下肢浮肿,下肢和躯干浅静脉曲张，下肢色素沉着或溃疡，起病缓慢者，考虑为下腔静脉阻塞,肝静脉回流较好,故肝功能可维持正常。由于大约2/3的病人常同时存在有肝静脉和下腔静脉回流障碍临床表现,故需做B超、血管造影等检查以帮助诊断[4]。2.中断下腔静脉阻塞（肾静脉口下缘至肝静脉口下缘） 主要累及肾脏。中段受压狭窄使肾静脉回流缓慢,阻塞易形成血栓形。如果病变累及肾静脉或以上水平，则有肾静脉高压、肾血流量减少、肾功能障碍，逐渐引起肾病综合征表现。严重者可出现进行性肾功能衰竭，继发肾孟肾炎。若侧支循环建立,可保持较好的肾功能,无明显症状。若肾静脉急性堵塞,病情恶化可导致出血性肾梗死或死亡[4]。3.下段下腔静脉阻塞（肾静脉开口以下） 双下肢以至会阴明显肿胀，于行走、运动后加剧，平卧休息后缓解。下肢浅静脉曲张，则皮肤改变。如果阻塞延到髂静脉、股静脉及大腿静脉，则两小腿可有色素沉着、溃疡、行走障碍、下腹痛等。该患者持续腹痛、双下肢水肿，根据影像学检查及“右下肢深静脉顺行造影+下腔静脉造影术”，证实为下腔静脉上段阻塞。
2.3 治疗 在治疗前明确此病的病因、阻塞部位、程度以及侧支循环建立情况，有利于选择治疗方式。内科治疗：在急性期可采取抬高患肢，给予溶栓、抗凝治疗，监测INR值在2-3之间。低盐饮食、利尿药物缓解腹水情况。出现肺栓塞症状，可行下腔静脉结扎或下腔静脉滤网形成术，以防止再栓塞。对慢性期病人，经内科积极治疗症状、体征无明显缓解者，可考虑外科手术，以恢复下腔静脉血流。对大多数病例，保守治疗虽可以赢得侧支循环形成的时间，但患者最后仍需手术治疗。但对于全身状况差，病程较长者手术应慎重考虑。本例患者老年恶性肿瘤术后，一般情况差，考虑短期内不能耐受再次手术，故建议短期内保守治疗，侧支循环建立待一般情况好转后可考虑手术。
近年来，随着影像学的不断进步，检查技术不断提高，该病的发现率有所增高，各科临床医师应提高对本病的认识及警惕性，以便及时发现，尽早诊断并选择合适的治疗方案。
参考文献
1张大伟，周涛，刘春梅.7例下腔静脉阻塞综合征病因浅析[J].疑难病杂志, 2005，4（6）：76.
2 彭永平,江时森,陈锐华,等.上、下腔静脉阻塞综合征的诊断与治疗[J].心肺血管病杂志,1996, 1 5 (1 )：20.
3 冯 广 森,马 文 章, 张 美 风 ,等.下 腔 静 脉 双 向插管造影 诊断布-加综合征[J].临床放射学杂志,1992,11 ( 2 )：141.
4 董典宁,吴学君,张十一,等.急性下肢深静脉血栓形成合并下腔静脉血栓的临床治疗[J].中华医学杂志,2014,21（93）：1611-1614.
论文作者:田云娟 何丽萍 姚世惠 周波
论文发表刊物:《医师在线》2015年12月第23期供稿
论文发表时间:2016/4/22
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