上海市静安区牙病防治所
【摘要】根管系统的充填，保证冠方和根尖处的完善封闭是根管治疗成功的关键要点。由于根管预备后的微生物环境的存在，一个良好的充填可以防止细菌渗漏进入根管空间内，预防再次感染。充填材料与牙体组织之间的间隙会导致继发龋、牙髓症状等症状。因此，牙髓治疗中预防微渗漏显得尤为重要并且它已经被认为是导致根尖炎症的最重要继发因素之一。影响根管微渗漏的因素很多，本文就微渗漏的研究进展作一综述，以期对临床操作提供一定的依据和参考。
【关键词】根管；微渗漏；封闭
【中图分类号】R781.05【文献标识码】A 【文章编号】
近年来材料，设备及技术的进步使得临床医师们对根管治疗的成功率能有更准确的预测。但是，尽管技术在革新，微渗漏依然是根管治疗失败的主要因素[1]，这点认识已经持续至少超过一百年。早期的根管治疗研究注重于根管预备的方法，预备器械的选择，以及根管充填材料。近年来根管治疗的研究则注重于根管治疗的质量以及微渗漏对根管疗效的影响。微渗漏是指“液体、细菌微生物、离子和分子进入充填材料与牙体根管壁以及充填材料与材料之间”或是“临床上牙体与充填材料之间不能探测到的液体、细菌微生物、离子和分子通过的缝隙”[2]。微渗漏临床上可能无法探测到，但却是一个主要影响根管治疗长期疗效的因素，它会产生许多严重的生物学效应导致根管治疗的最终失败，研究表明约有60%的根管治疗失败是由微渗漏造成的[3]。影响根管微渗漏的因素很多，可以分为根尖段微渗漏因素以及冠方微渗漏因素。本文就微渗漏的研究进展作一综述，以期对临床操作提供一定的依据和参考。
1. 临时充填材料的影响
应用临时充填材料封闭根管口是根管治疗过程一个重要的步骤。多项研究表明密闭性强的临时充填材料是根管治疗成功的关键因素之一。Rodig等学者认为根管治疗期间缺乏良好的临时封闭是术后持续性疼痛的第二影响因素，在80%的病例中，使用密闭性差的临时充填材料对治疗预后产生了不利的影响。Naouml等认为在感染根管的病例中，在两次根管治疗复诊期间必须使用特定的暂封材料配合消毒材料严密封闭髓腔。
因此，清除根管系统中的细菌是根管治疗的首要原则，之后需要尽力保持这种无菌的状态，防止微渗漏导致进一步的细菌侵入是很有必要的。
2.根管预备的影响
良好的根管预备才能提供完善的根管充填，微渗漏与根管充填密闭与否密切相关。良好的根管预备则是根管充填的前提。牙髓治疗的目的是防止或治愈根尖周病变，将细菌从根管微生物系统中去除，同时防止再感染，为了达到这样的目的，根管预备阶段至关重要[5]。研究认为镍钛器械根管预备的根尖封闭的效果显著性高于传统不锈钢器械[6]。
玷污层是指在根管预备时出现在根管壁上由各种坏死的组织、牙本质碎屑及细菌所组成的混合物，玷污层的存在会妨碍根充材料与根管壁的密合[7]。若玷污层去除不足，会增加根管预备时切刃的应力[5]，从而影响最后的根充材料与根管壁的适应性，同时玷污层内的细菌会引发根管内再感染。去除玷污层不仅依赖于根管的冲洗，也依赖于根管机械的预备，近年来根管超声器械的应用能更有效地去除玷污层。
3.根管冲洗的影响
由于根管系统解剖结构的复杂性，单纯的机械预备无法预备到根管的每一处。因此，根管冲洗作为一种化学预备的手段起到重要的作用。通过机械与化学预备的最终目的是使根管通畅、无菌，便于充填。Farhad等认为玷污层的存在会导致根尖或冠方微渗漏从而影响根管治疗的预后，所以应在根管充填前清除这一层。Roopashree等学者认为根管壁表明去除玷污层之后充填材料可以进入牙本质小管，增强材料与根管壁之间的机械适应性并且有效降低微渗漏的可能性。
化学冲洗的一个主要目的是去除根管壁上的玷污层。单独应用乙二胺四乙酸（EDTA）仅能去除玷污层的无机部分，因此彻底清除玷污层需要结合有机溶剂比如次氯酸钠。次氯酸钠是一种有机溶剂，可以溶解玷污层内的有机成分。它的作用原理是与有机物质发生皂化反应，从而溶解组织。研究表明17%EDTA结合1%次氯酸钠进行根管冲洗能获得最小的平均根管冠方微渗漏。不过也有观点认为先使用1ml 17%EDTA溶液进行1分钟冲洗，然后再使用3ml 6%次氯酸钠溶液进行冲洗是去除玷污层较好的方法[8]。
4.根管封闭剂的影响
根管系统的严密充填是根管治疗成功的关键要点。Schilder的观点是根管治疗的严密充填应该包括主根管及所有侧支根管。一个良好的根管充填可以防止根尖分泌物渗漏进入根管空间内，预防再次感染，并创造出一个良好的生物学环境。
除了良好的根管预备、冲洗之外，完全封闭根管系统是根管治疗的主要目的。根管封闭取决于根管封闭剂的性能。根管封闭剂一般包括半固态材料，如牙胶尖，以及糊剂。牙胶尖是充填的核心材料，而充填糊剂则需要填补在牙本质壁与牙胶尖之间的缝隙之间。比较常用的根管封闭剂有氧化性丁香酚糊剂，氢氧化钙糊剂，玻璃离子水门汀，以及树脂类糊剂。
氧化性类封闭剂具有溶解性，超出根尖孔以外时可以被组织吸收，而在根管内的吸收则容易引起微渗漏。新型的纳米类氧化锌封闭剂流动性比普通的氧化锌封闭剂强，可进入更狭小的间隙，有利于更好地封闭根管系统。氢氧化钙类糊剂流动性较强，能进入牙本质小管和侧副根管，能增强根管封闭，但长期来看也会逐渐被吸收。树脂型糊剂是近些年出现的新型根管充填材料，树脂型糊剂如AHplus流动性较好，可进入牙本质小管，且不易被吸收，与牙体热膨胀系数接近，体积收缩小，提高了根管的封闭性。有学者对Endomethasone, Top Seal和Roeko Seal三种糊剂进行体外微渗漏实验研究表明没有一种糊剂能够完全防止根管微渗漏的发生，且三种品牌的糊剂微渗漏程度之间没有显著性差异[2]。
5.根管充填方法的影响
5.1冷牙胶侧压充填法
冷侧压法是目前临床上最常用的根管充填方法，具有一定的根尖封闭效果。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆但是冷侧压的问题在于牙胶与牙胶之间存有一定的间隙，牙胶尖和根管壁之间的适应性较差。根尖渗出物可以进入这些间隙中，从而导致根管治疗失败。
5.2单尖充填法
单根牙胶尖加糊剂充填根管，根管预备后根中及根冠1/3成形较差，从而难以达到严密充填，此外糊剂可能会出现体积收缩及吸收从而导致微渗漏。
5.3热牙胶垂直加压法
将牙胶加热软化，使其具有一定的流动性，再作垂直加压，能够进入各种解剖复杂的根管，形成均匀的牙胶团块。研究表明：热牙胶垂直加压充填相比冷侧压法的根管治疗成功率更高。
5.4 热塑牙胶注射法
将专用的牙胶在注射系统内加热，然后将流动性牙胶应用注射枪注入根管内充填。Pitout等学者认为热塑牙胶注射的根管密闭性相比与其他根管充填技术有明显的优势。
5.5 常温流动牙胶充填法（GuttaFlow）
常温下在体外调拌均匀，用流动牙胶配合一根主牙胶尖进行根管充填，该方法的优点在于常温下流动牙胶在凝固后不会出现明显的体积收缩。Zielinski等认为GuttaFlow对根尖侧支根管的充填密闭性较好。Aminsobhani等人认为GuttaFlow与热牙胶垂直加压的充填密闭性效果无显著性差异。而Pitout等应用细菌微渗漏法研究表明常温流动牙胶充填法的根尖微渗漏的发生要低于热牙胶垂直加压充填法。
5.6 固态核心载体系统充填法
该充填法以Thermafil为代表，将专用的Thermafil尖充入根管，中心为载体，周围包绕α相的牙胶。充填时凭借核心载体的强度和弹性以及牙胶热化后的流动性进行根管充填，能适应根管的三维形态而形成均匀稳定的牙胶团块。不过有研究指出Thermafil充填后根管微渗漏与传统冷牙胶侧压法没有显著性差异，并且和热塑牙胶充填法相比微渗漏较大。
6 微渗漏的检测方法
即使经过完善的化学及机械根管预备之后，牙本质小管中仍然存在微渗漏。因此，致密的封闭式根管治疗成功的关键，以防止残留的细菌和内毒素到达根尖。一般认为根尖微渗漏是根管治疗失败的主要原因，并受到诸如充填技术、根管充填材料的物理和化学性质、玷污层的存在与否等等多个变量的影响。
冠方的微渗漏可能是因为口腔菌群和根管口接触所致。不过最常见的是由于临时充填材料或者永久充填材料、冠方密封材料的缺如造成。检测微渗漏的方法包括以下几种。
6.1染色渗透法：染色法师检测根尖微渗漏的最常用的方法之一[4]，封闭距根尖孔2mm冠方的牙体组织，使用染料将根尖组织染色，之后颊舌向切割牙体，观察染料渗透深度。
6.2液体滤过传输法：渗漏的液体在沿根管充填材料流动时会引起毛细管中气泡相应的移动，根据毛细管中气泡的位移大小来判断微渗漏的程度。
6.3电化学法：将两电极放入电解质中和根管中，且电极由同一电源相连，将根尖放入电解质中，若两极间产生电流，则说明根尖发生微渗漏。电流值与渗漏值成正比。
6.4细菌或内毒素渗透法：将内毒素或细菌混悬液加入根管中，检查根尖部所浸入的培养基中的内毒素含量
6.5放射性同位素法：将根尖2mm浸入同位素标记的蛋白溶液中，然后制成切片放入耐热玻璃试管，用计算机γ射线计数器测定标本中放射性同位素值。
微渗漏的检测方法主要是通过测定特定的标志物进入根管的深度来反映根管的微渗漏程度。目前的检测方法大多不能准确定量，国内外的研究中目前采用较多的还是染色渗透法。
7.总结
一般来说，根尖周病被治愈或者保留的牙齿具有功能性作用则视为根管治疗成功、微渗漏是治疗失败的一个重要原因。因此，在整个根管治疗的过程中都需要对这类微渗漏有足够的重视，注意牙体的密闭性。适合的预备方法、冲洗材料，根管充填材料以及充填方法都能最大限度地减少根管微渗漏。
综上所述，临时充填材料、根管预备方法、冲洗材料，根管充填材料以及充填方法的选择不同都会对根管系统的封闭效果产生影响，无论采用何种器械，材料及方法都不能完全避免微渗漏的发生。只有合理并综合应用这些不断在进步的材料与方法才能更好地减少微渗漏，准确地判断根管治疗的预后。
参考文献
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[6]郭晓琳,彭伟,鲁丽珍,等.不同根管预备器械对根管充填后冠方微渗漏影响的实验研究[J].牙体牙髓牙周病学杂志,2012,22(10):579-581
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[8]彭澜等.根管治疗技术对根尖微渗漏影响的研究进展[J].临床口腔医学杂志, 2013,29(11)
论文作者:沈艳华 徐晓（审校）
论文发表刊物:《解放军预防医学杂志》2015年第12期供稿
论文发表时间:2016/2/24
标签：材料论文; 根尖论文; 封闭剂论文; 细菌论文; 方法论文; 管壁论文; 系统论文; 《解放军预防医学杂志》2015年第12期供稿论文;