（第三军医大学第三附属医院野战外科研究所重症医学科 重庆 400042）
【摘要】目的：探讨伪膜型肠炎患者粪便移植治疗与护理。方法：总结一例重症伪膜型肠炎患者的临床表现、辅助检查、诊断及治疗，并对粪便移植患者的护理方法及文献进行学习。结果：经过三次粪便移植后患者完全好转出院。该患者无腹痛、腹泻情况，大便呈黄色成形软便。结论:粪便移植对于治疗伪膜型肠炎效果显著，加强抗生素相关性腹泻病人的护理能够提高病人的舒适度及预防各种并发症。
【关键词】粪便移植；艰难梭菌；腹泻；护理
【中图分类号】R473.5 【文献标识码】B 【文章编号】1007-8231（2016）21-0143-02
艰难梭菌又称难辨梭状芽孢杆菌，革兰阳性厌氧菌，孢子可通过粪==口途径传播，可引起腹腔及阴道感染，甚至肾盂肾炎、脑膜炎、菌血症和气性坏疽等的发生。艰难梭菌相关性腹泻（CAAD）是患者感染该菌后主要的并发症之一，可从轻度的自限性腹泻发展为严重的伪膜型肠炎[1]，表现为腹泻、腹痛并伴有全是中毒症状，患者症状开始突然，伴随血压低，严重时可致人死亡。国内外越来越多的国家开始开展粪便移植术治疗CAAD，取得显著效果[2]。本文以1例伪膜性肠炎患者为研究对象，采用粪菌移植的方法对患者进行治疗，并进行针对性的护理，以改善患者的病情。
1.资料与方法
1.1 资料
患者男性，65岁，汉族，已婚。患者因突发意识障碍4小时入当地医院就诊，行头颅CT示：小脑出血，于当日转入我院，在全麻下行后正中入路小脑血肿切除术和左侧额颞顶部硬膜下血肿清除术，术后给予止血、抑酸、脱水、哌拉西林舒巴坦钠抗炎治疗，术后患者意识呈昏睡至浅昏迷状态，气道痰多且间断发热。入院1周后患者开始大便稀，不成形，每日量约1000ml左右，后因呼吸衰竭转入ICU行监护治疗。入科期间患者间断高热，最高可达39℃，予哌拉西林舒巴坦钠感染治疗，3天后患者全天共解2220ml水样、褐色大便。患者心率快，血压下降至77/42mmHg，考虑肠源性感染性休克，改用亚胺培南、万古霉素加强抗感染，患者仍然持续腹胀，病情缓解不明显，请消化内科会诊并行内镜检查，确诊耐药菌所致伪膜性肠炎，予思密达服用效果不佳，测得艰难梭菌毒素AB呈阳性，粪便培养见少量革兰阳性、阴性菌，继续给予甲硝唑和万古霉素针胃管注入控制肠道感染。
1.2 治疗
评估患者病情，采用经肠镜引导下安置鼻肠管并行肠菌移植术，术前2小时行清洁灌肠处理。取左侧卧位，给予持续芬太尼（0.1mg+0.9%NaCl溶液8ml比例）静脉泵入镇痛，丙泊酚80mg静推镇静，给药后先置入胃镜，检查食管、胃腔无异常。在胃镜引导下经右侧鼻腔置入空肠管至十二指肠远端，距幽门30cm以上。退出胃镜，连接固定好鼻空肠管。胃腔管接负压鼓持续引流。行肠镜检查，镜下见回盲部至直肠肠管壁大量黄白色伪膜形成，并留取组织送病理活检、培养等。空肠端注入健康志愿者粪菌悬液500ml，并予移植术后30min开始滋养型肠内营养治疗（20ml/hr)。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆术后患者大便仍稀，不成形，次数多，每日约1500ml左右，三天后复查血象增高考虑与伪膜型结肠炎有关，两天后再次行粪便移植术，术后患者大便略缓解五天后仍然稀，不成形，每日约1000ml左右，次数较第一次移植后的前几天增多，腹部叩诊鼓音，肠鸣音弱，三天后第三次行粪便移植术。五天后复查血象基本正常。目前患者意识呈嗜睡状态，腹软无腹痛、腹泻情况，大便呈黄色成形软便，每日300ml左右，已完全好转出院。
1.3 护理
1.3.1严密观察患者病情及意识瞳孔变化 持续心电监护及生命体征监测，定期检测白细胞总数和分类计数、动脉血气分析值，观察胃液及大小便的颜色、性质及量，及时对症处理，避免因体温持续过高加重患者能耗或体液失衡导致水电解质和酸碱平衡紊乱。
1.3.2做好消毒隔离 ①医务人员做好手卫生，防止交叉感染，我科感控护士也会随时督查我科医护人员的手卫生依从性及无菌操作的正确性，并于周一与院感控科进行感控大交班。②尽量做到单间管理，若不能，避免与抵抗力低下的或气道开放的患者同住，侵入性操作过程严格执行无菌操作原则。③每天至少一次用含氯制剂消毒床头柜、床架、床栏杆、餐桌板、吊塔、墙面、地面，监护仪各种导线及血压袖带，用75%的酒精擦拭监护仪和呼吸机的界面，呼吸机管道有可见分泌物时立即更换，患者转科或者出院后床单位用臭氧机消毒半小时，每月定期对空气、物表、工作人员的手和使用中的消毒液进行检测，并做好登记。
1.3.3气道管理 严格无菌操作，使用声门下吸引及时有效吸痰，吸痰的负压保持0.04～0.053KPA之间。吸痰前增大氧浓度，吸痰时间不超过15s，吸痰过程中注意观察患者的面色和血氧饱和度情况。留取痰培养送检，调整抗生素的种类和剂量。若吸痰无效，报告医生行纤支镜肺泡灌洗术。每天定期行3次气切护理，并使用0.1%的洗必泰溶液进行4次口腔护理。
1.3.4饮食护理 我科采用营养科在无菌环境中配制的肠内营养夜，放置于4℃下的冰箱内暂存，并于恒温下（25℃）在24h内用完。营养液由每天250ml较稀的肠内营养液逐步过渡到每天8瓶250ml的较浓稠的肠内营养液，以防止患者因肠道消化吸收不良加重腹泻，若患者腹泻加重及时暂停或者减少肠内营养的摄入。医生根据血气分析，调节营养液中电解质的量，防止患者发生电解质紊乱。抬高床头大于30°，防止误吸，每4小时回抽胃液，用30～50ml温开水冲洗空肠管，防止空肠管堵塞造成病人二次置管，增加患者痛苦和经济负担。若三腔喂养管脱出体外，严禁直接还落，应立即通知医生，在胃镜引导下重新置入。患者在肠内营养早期，不能完全满足机体需要，因此，需要辅助静脉高营养支持，外周静脉容易引起静脉炎等并发症，因此，我们采用中心静脉经输液泵精确的泵入，避免液体滴入过快导致心衰。
1.3.5大便护理 ①使用柔和的尿布湿和湿纸巾及时清理大便，动作轻柔，防止患者肛周皮肤产生机械性损伤或残留大便侵蚀肛周皮肤。②肛周皮肤红肿时，予喷涂洁悠神，待完全干后再予翻身，也可清理完大便后再在肛周涂抹鞣酸软膏。③肛周受损破溃皮肤涂洒造口护肤粉，待其吸干渗液后，将多余粉剂去除。根据肛门大小修剪造口底盘，大小约25～30mm。将底盘外缘呈放射性每隔1cm距离用剪刀纵行剪约1cm大小切口，便于底盘粘贴牢固舒适。将肛周皮肤上多余的造口粉去除，再顺时针涂以皮肤保护膜。把造瘘口接一根负压引流管，用防水胶布密封好，另一头插入弃用的500ml的玻璃瓶里，玻璃瓶置于床下。若患者大便量特别多时，可把负压引流管连接在负压瓶上，严禁两个负压引流管混用，使用不超过100mmHg的压力，防止负压过大肛周机械性损伤，造瘘带底盘若粘贴不牢，有松动，大便从底盘旁边漏出，这时可跟换造瘘袋。
1.3.6皮肤护理 每2小时翻身一次，以减轻对局部的固定压迫，翻身时切勿拖、拉、推、以防擦破皮肤，若皮肤有压红处使用赛肤润按摩缓解症状，受压的骨突处用泡沫敷贴保护好，增大受压面积，减小局部压强。保持病人皮肤清洁、干燥，避免大小便刺激皮肤和伤口，定时用热毛巾擦洗全身，防止汗液侵蚀皮肤，促进皮肤血液循环。勤按摩，每次翻身时顺便按摩一下受压部位皮肤，尤其是骨突处，若压红明显或者压制不褪色每次用预防压疮专用的油按摩，直至局部发热发烫为止，勤整理，监护仪的电机线、输液器泵管等每次翻身后要检查，防止压在病人皮肤下，床单被套枕有污迹潮湿时及时更换，防止皮肤受侵蚀。
1.3.7其他护理 使用血栓泵行双下肢气压治疗防止下肢深静脉血压，每天4次，每次30分钟，若患者下肢有血栓，则不能行气压治疗，中医科行针灸治疗促进病情的好转，康复科行康复治疗促进肢体功能的恢复。此外，及时与患者及家属沟通，由于患者与家属都是外地人，听不懂本地话，这是我们需要使用普通话有效沟通，帮助患者树立战胜疾病的信心，家属探视前十分钟先看一下患者是否解大便，及时整理，尽量避免当着家属的面给患者整理大便，尊重患者的隐私。
3.小结
使用健康者的粪便，移植给伪膜型肠炎的患者可以使后者的大便由稀、不成形、次数多逐步回到正常的排便。护士护理好该类型的患者，既可以为家属节约住院费用，也可以减轻病人的痛苦，使患者早日康复出院。
【参考文献】
[1]刘黎黎，王吉耀.艰难梭菌相关性腹泻的治疗进展[J]. 中国临床医学，2010，17(1):66-68.
[2]江学良，崔云龙，张宗梅，等.粪菌移植的研究现状、存在问题与发展方向[J].中华消化病与影像杂志:电子版， 2014(4):1-4.
论文作者:宗会芳,梁泽平
论文发表刊物:《心理医生》2016年21期
论文发表时间:2016/11/4
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