（广西医科大学附属肿瘤医院 530021）
摘要：全民医保的实现，各地人社局对定点医院的监控越来越精细化，违规扣罚力度加大，针对医保管理的难点找到对策，通过对医保目录信息化管理，给医生诊治过程中提供信息化服务，有效的避免医保违规现象的出现，减少不必要的违规扣款。
关键词：医保管理，信息化、参保人病人、医生
由于全民医保的实现，医院就医病人都是参保人，给医院的发展带来机遇的同时，也带来了诸多矛盾和严峻的挑战。面对越来越多的参保患者，医院医保工作的好坏关系到医院的生存与发展，医保管理也已成为医院管理中的一项重要工作。医保办作为医院与市医保管理部门之间的桥梁和纽带，肩负着重要的任务和责任。
1、医保管理难点
我们知道医院是基本医疗保险政策的执行部门，基本医疗保险制定了严格的项目范围，比如医保的药品、诊疗、材料三大目录，特别是药品目录中，有明确规定对病种的限制[1]，但是医生把握医保政策以及对医保政策的知晓不是很全面，在诊治病人的过程中，开医嘱时不会认真查医保目录，难免会出现开出的医嘱不够严谨，违反了医保相关规定，市社保局就违规行为每年都要严查，并给予五倍的罚款。为此医生不仅要遵循医学规律因病施救，还要考虑医保政策和费用的限制，承担了许多医疗职责以外的任务[2]。
2、应对措施
2.1基于为临床医生提供一个了解医保目录的平台，我院对所有院内使用的要药品、诊疗项目、医用材料都按照医保规定的费别：即甲类、乙类、丙类、自费进行标注，医生在开医嘱的时候，每开具一个项目，都直接可以在该项目的备注栏里查到医保费用类别，也可看到限制病种的药品，这样就避免了超范围使用医保限制药品和项目。另外，个别贵重药品不仅限病种还要通过审批，这类药品，我院在开具该药品时系统会出现提示需要审批，有效地避免了漏报审批。
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2.2系统对全部项目都做好医保类别标注，对乙类丙类自费等自付比例大且单价高的项目，提示临床医生给病人签署知情同意书等相关告知书，有效地避免因费用产生的医患纠纷。参保病人每一次出院都有一份有医保类别标识的费用清单，出院时让病人确认后再结账。
3、需待解决的问题
3.1临床医生通过医院的HIS系统了解和并领会基本医疗保险的政策，但是参保病人对基本医疗保险政策知晓率普遍较低[3]，甚至理解有误对哪些是医保目录内药品、诊疗项目以及报销比例等缺乏了解，同时一旦在就医中发生异议，未尽告知义务的责任以及对医保政策的不满和怨愤就全部转嫁到医院，这个问题应该引起上级相关部门的重视。
3.2各地市社保局能提供参保人的信息偏少，如果能为医生提供病人的历次医疗信息，不但可以为病人的诊治提供帮助支持，而且也可以减少医疗资源的浪费，降低病人的医药费用。
3.3同一城市的医保需要进一步整合，由于在一个城市内省、市、行业都设有独立的人社局，这不仅需要重复建设自己的医保网络，增加医院网络租用成本，再加上各医保中心的政策不相同，给医生了解和掌握医保政策造成很多不便，也使医院信息系统与人社局系统的连接增加很多难度。
综上所述，我们要加强与医疗保险管理部门的沟通和联系，上级医保部门也需及时把最新的基本医疗保险的政策传达到定点医疗机构，医院的医疗保险管理，在做到对内控制的同时，需要做到对外开拓，以取得医疗保险管理部门和社会的支持和理解，以利于医院顺利实施基本医疗保险有关规定。这样才能使医院在新医改的大环境下稳健发展，从而为构建“和谐医保”做出贡献。
参考文献：
[1]苏明丽.对医疗保险《药品目录》规范管理的探索和思考[J].中国卫生事业管理，2008；（1）：24-39
[2]姚东明.利用信息管理规范对医保病人的医疗服务.中国卫生事业管理，2012；（12）：219-220
[3]张君.医院医疗保险管理的难点与对策.天津社会医疗保险，2013；41（1）：32-33
论文作者:张小英,邹静通讯作者
论文发表刊物:《航空军医》2017年第11期
论文发表时间:2017/8/23
标签：医保论文; 医院论文; 病人论文; 医生论文; 药品论文; 政策论文; 医疗保险论文; 《航空军医》2017年第11期论文;