符雪彩、王桂华、王立娜、黄燕、王欣
（航天中心医院 老年医学二科, 北京 海淀）
【摘要】 探索腔内心电图联合超声技术在PICC置管过程中导管尖端定位的可行性。对20例需要置入PICC患者进行操作，在置管过程根据腔内心电图P波变化确定导管进入右心房，后撤2-3cm固定，P波无变化者，使用超声探测血管，排除导管异位，探查心脏四腔，确定导管进入右心房，后撤到预测长度，固定。X线胸片定位，比较导管尖端位置。其中18例患者导管尖端均位于上腔静脉，1例患者置管过程中发现导管颈内静脉异位，多次纠正失败，1例患者送管困难留置在锁骨下静脉。
【关键词】PICC；超声；腔内心电图；导管尖端；定位
经外周中心静脉置管（PICC）在临床患者治疗过程中广泛应用。Acadio等报道，导管尖端位于上腔静脉并发症发生率为3.8%，导管尖端位于其他位置（如腋下静脉、颈内静脉、锁骨下静脉、下腔静脉、右心房、在静脉内回旋或打折）并发症发生率为28.8%。临床操作中，置管结束后通过胸片定位确定导管位置，如果导管异位，后期调整会增加的感染风险，且存在很大的难度，增加并发症的发生，不能满足临床治疗需要，增患者费用及痛苦。
国内外关于腔通过腔（心）内心电图及超声在PICC置管过程的应用已有部分报道：心电图(ECG)引导PICC尖端定位的可靠性、安全性， ECG确定导管位置与X-射线匹配率从达到87.8%和98.2%，但不适用于房颤、起搏器等患者；使用超声探头排除导管颈内静脉、腋静脉异位，但无法确定导管最终留置在上腔静脉中下1/3段位置。2015年4月-6月，我科在为20例患者置管PICC过程中，使用超声联合腔内心电图监测，排除异位、确定导管位置。最终18例导管尖端位于上腔静脉，1例患者置管过程中发现导管颈内静脉异位，多次纠正失败，1例留置在锁骨下静脉。现报告如下。
1临床资料
20例置管患者一般资料:男性12名，女性8名；年龄56-88岁；呼吸衰竭6例，脑梗塞6例，恶性肿瘤5例，白血病2例，重度营养不良1例；窦性心率16人，房颤3人，永久起搏器置入1人。
2置管方法
2.1置管材料
2.1.1 美国巴德4F三向瓣膜PICC及塞丁格套件
2.1.2普通监护仪、电极片、超声机、导电糊
2.2操作方法
患者及物品准备同普通PICC准备，将监护仪调至Ⅱ导。穿刺前将导管尾端导丝柄连接肝素帽，用充满生理盐水的注射器插入肝素帽1/3处，预冲导管至出水状态，并将准备好的无菌导丝插入肝素帽内，另一端连接心电监护仪右上（RA）电极。穿刺成功，将导管缓慢送入测量的预期长度（上臂外展，穿刺点至右侧胸锁关节，再向下折返至第三肋间，即导管的预期置入长度），再继续缓慢送管，过程中观察患者心电图变化，出现异常P波达到最高峰时，可以判断导管尖端在上腔静脉与右心房内交接处，再撤2-3cm，抽回血、冲管、固定。
如果送入导管超过预期长度，甚至导管全部送入心电图没有变化，考虑导管异位，使用超声线型探头查看同侧颈内静脉、对侧颈内静脉、同侧锁骨下静脉、对侧锁骨下静脉窗口，发现导管未达到锁骨下静脉或异位颈内静脉，将到导管撤回至10cm，重新送管，再重复腔内心电图检测方法；超声线型探头查看发现导管未异位到颈内静脉，且锁骨下静脉探测有导管，改用超声心脏探头观察剑突下心尖四腔图的右心房，快速推注生理盐水，超声显示右房内有水花，测可以确定在右心房内，同上撤回到预期长度，抽回血、冲管、固定（该方法可以用于心律失常患者）；即使心脏探测是没有看到明显推水水花， 根据血管走形也可以初步确定导管尖端的位于上腔静脉，撤回到预期长度，抽回血、冲管、固定，再行胸片定位，检查该方法的可行性及准确率。
3结果
PICC导管尖端位置：18例位于上腔静脉（9例位于第5胸椎，5次位于第6胸椎，4例位于第7胸椎），2例导管异位，纠正无效，尖端位于锁骨下静脉。
4讨论
4.1使用线阵探头检查目标血管：横切面观察血管深度、直径、弹性，选择合适直径的血管，指导PICC导管型号的选择；纵切面观察血管走形，查看是否已经形成血栓。
4.2根据患者情况选择方法。对于窦性心率患者，按照笔者操作方法进行即可，对于房颤、起搏器等无法观察P波的患者，可以直接使用超声定位。使用线型探头探测锁骨下静脉及颈内静脉。锁骨下静脉：探头与穿刺侧锁骨斜切，观察到锁骨下静脉横切面，旋转探头方向，可见血管纵切面，可以看到血管内导管情况；颈内静脉：穿刺侧锁骨上窝距胸锁关节4-5cm处，横扫观察颈内静脉的横切面，旋转探头方向，观察纵切面。需要注意的是，导管有时会贴血管壁，容易被忽略，在横切面及纵切面均进行推水试验，观察是否有水花，判断血管内是否有导管。使用相控阵探头查看心脏四腔图，非专业超声人员在锁骨上窝向下扇扫不易观察到，本操作中将探头放置在患者剑突下窝，相对简单。2例房颤患者置管过程中，右心房推水试验阳性。
4.3成本低，操作简捷方便。腔内心电图（Intracadiac Electrogram , IEGM）将记录电极导管贴放在心脏某一部位后记录到的心脏电活动。国内外研究报道，当P波达到最高峰时，导管尖端位于上腔静脉与右心房交接处，回撤导管2-3cm，使导管尖端位于上腔静脉；由于患者身高不同，肋间隙长度不等，可以根据患者情况撤回导管长度，例如幼儿撤回的长度相对与成人要；导管尖端的目标位置是上腔静脉：X线胸片显示导管尖端位于胸椎4-7。塞丁格置管时，穿刺成功撤出的导丝可以作为连接导丝使用；盲穿时，可以使用单腔锁穿管内的导丝，价格相对最便宜。
4.4置管过程中排除导管异位。
4.3.1本组患者中5例患者出现颈内异位，置管过程中给予重新送管； 1例窦性心律患者，将导管全部送入后仍没有P波，超声检查发现导管在锁骨下静脉回折，重新送管；1例患者送管过程中有阻力，检查锁骨下静脉及颈内静脉均未发现导管，初步可以确定导管异位到腋下静脉或其他小血管，回撤重新送管。
4.3.2本组病例中有2例患者导管尖端最终保留在锁骨下静脉（1例置管对侧留有永久起搏器，1例患者多次送管均颈内导管异位，纠正无效，最终保留导管在锁骨下静脉），按照传统方法X线胸片定位后，发现颈内导管异位，需要将导管撤出一定长度，在行胸片定位，增加患者费用及射线危害，同时，如果颈内静脉异位处理不及时，增加患者新发血栓的危险，为后期调整治疗带来不必要的麻烦。
4.4指导前段修剪的PICC留置。对传统的预置导管长度测量方法进行验证和改良，使其更加精确，指导前端开口式（双腔、三腔等尾端固定接头）的PICC置管，使其导管尖端位于上腔静脉中下1/3或上腔静脉与右心房交接处的最佳位置，达到减少并发症、减轻患者痛苦的目的。
4.5送管过程中持续缓慢推注生理盐水，保证腔内电信号的连续性。
我院开展PICC穿刺20余年，超声引导下穿刺7年余，有丰富的临床经验，随着危重症超声的发展，ICU医护人员均可以掌握超声的使用。在置管过程中腔内心电监测联合超声技术，更加方便、快捷、全面的对导管尖端进行准确定位，降低导管异位，减少异位带来的并发症，减轻患者痛苦，形成规范化操作流程，为PICC操作提供更加科学可靠的依据，提高PICC置管的技能水平，为更多患者服务。
参考文献：
1.吴金凤;李雁飞;彭蕾. 血管超声系统引导下PICC置管术在老年患者中的临床应用.实用临床医药杂志 2010;14(10) 42-43
2.Moraza-Dulanto MI(1), Garate-Echenique L, [Ultrasound-guided peripherally inserted central catheters (PICC) in cancer patients: success of the insertion, survival and complications]. Enferm Clin. 2012 May-Jun;22(3):135-43.
3.胡君娥(1);龚兰(2);张强(2) 彩色多普勒超声及二维超声在经外周静脉置入中心静脉导管头端定位中的应用.中华现代护理杂志 2009;(24) 2442-2443
4.徐明明;王太芬;严娇;姚妮芳.应用心电监护导引法提高PICC置管成功率的效果观察.护理学报 2012;19(3) 66-67
作者简介：符雪彩，女，主管护师，1980年7月。航天中心医院老年医学二科护士长，研究方向：临床护理管理、老年护理、老年危重症。
论文作者:符雪彩、王桂华、王立娜、黄燕、王欣
论文发表刊物:《中国医学人文》2015年第11期供稿
论文发表时间:2016/3/28
标签：导管论文; 静脉论文; 患者论文; 超声论文; 锁骨论文; 异位论文; 心电图论文; 《中国医学人文》2015年第11期供稿论文;