成都市第四人民医院 610036
关键词 多重耐药菌感染；鲍曼不动杆菌
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1 病例
我院老年精神科在2017年6月4日检出一株鲍曼不动杆菌（Acinetobacter Baumanii），微生物药物敏感试验显示对临床常用抗菌药物耐药，仅对米诺环素、复方新诺明和多粘菌素B敏感。此次检出的鲍曼不动杆菌为多重耐药（multidrug resistant）株[1]。
该患者，男性，74岁，2017年5月4日以“阿尔茨海默病性痴呆”收入我院老年精神科。入院后检查，现有脑梗塞、脑萎缩、脑动脉硬化、慢性支气管炎、肝肾囊肿。过敏史：对哌拉西林他唑巴坦、头孢哌酮他唑巴坦过敏。于6月2日患者出现呼吸困难，喘息明显，血氧饱和度下降至76%，心跳135次/分，呼吸浅快，呼吸音粗大，肺底部分细啰音，痰鸣明显，意识不清，问答不应。此前一直使用美罗培南、帕珠沙星联合伏立康唑联合治疗肺部感染。6月4日，送检痰培养培养出多重耐药鲍曼不动杆菌，仅对米诺环素、复方新诺明、多粘菌素B敏感，6月7日，根据反馈的痰培养药敏试验结果加用米诺环素口服制剂。6月8日到9日，实验室感染性指标（实验室指标见表1）均明显升高，电解质显示患者有低钠低氯血症。6月8日，CT胸片显示感染部位处于肺下叶背段，细支气管不连贯有阻塞样影，同时未出现严重弥漫性感染灶，结合患者长期处于仰卧位，提示吸入性肺炎的可能性较大。6月9日，内科专家床旁会诊：患者面罩吸氧，张口呼吸，呼吸浅快＞40次/分，仰卧位头高颈低，呼吸道不通畅，面部潮红，皮肤湿润，脱水貌。CT胸片（见图1.1、图1.2）显示感染部位处于肺下叶背段，细支气管不连贯有阻塞影，感染程度与症状严重程度不符，结合患者体征提示吸入性肺炎，加用抗厌氧菌的替硝唑，继续使用药敏试验敏感的米诺环素，停用目前无效的美罗培南、伏立康唑。患者意识不清考虑为低钠血症引起的中枢性昏迷，停用利尿剂螺内酯、呋塞米，按需补液补钠纠正低钠血症。同时，注意让保持患者稍后仰充分打开呼吸道的体位，注重患者口腔清洁，增加清洁口腔的频次，加强病房物表的消毒处理，医护人员做好手卫生。6月12日，患者低钠低氯血症基本纠正，各项感染指标开始下降，患者临床症状开始好转。6月13日，送检的痰培养质量合格，涂片见大量白细胞，胞内吞噬有两种阴性杆菌，提示可能是这两种细菌引起的混合感染。一种细菌为革兰染色阴性杆状细菌，经培养证实为铜绿假单胞菌；另一种细菌为革兰染色阴性球杆状，大多成双排列的细菌，经培养证实为前几次培养相同的鲍曼不动杆菌。值得注意的是，除了同前几次痰培养相同的多重耐药鲍曼不动杆菌外，本次培养出的铜绿假单胞菌为耐碳青霉烯类药物的铜绿假单胞菌。6月15日，患者病情出现反复，感染性指标开始升高，CT胸片（见图2.1、图2.2）显示出现胸腔积液，支气管变窄，提示患者支气管分泌物增多，临床表现痰多，痰鸣明显。
图1.1：6月8日胸部CT 图1.2：6月8日胸部CT
图2.1：6月15日胸部CT 图2.2：6月15日胸部CT
2 讨论
本例患者在没有培养出真菌的情况下使用伏立康唑，并在感染初期一直使用药敏试验耐药的美罗培南，导致该患者6月13日送检痰培养检出的耐碳青霉烯的铜绿假单胞菌，存在抗菌药物使用不合理的问题。我们希望通过临床医护、药剂科、检验科、医院感染管理科多学科协作组建高质量的抗感染团队提高感染诊疗能力合理规范使用抗菌药物从而遏制多重耐药菌。
鲍曼不动杆菌是一不发酵糖类的革兰阴性杆菌。广泛分布于自然界，属条件致病菌，可引起医院获得性肺炎、伤口感染、败血症、脑膜炎、中耳炎、泌尿系感染等多种疾病[2]。近年，随着广谱抗菌药物、免疫抑制剂、糖皮质激素等的应用以及介入性医疗操作的广泛开展，该菌已成为医院感染和机会感染的主要病原菌，其具有以下特点：①生存能力强：无需特殊营养，在20—30℃生长良好；②抵抗力强：干燥表面可存活25天；③定植率高：75％住院患者可发生定植，也是医护人员皮肤最常见的革兰阴性菌；④耐药性高：常发生多重耐药或对现有临床常用的抗菌药物均耐药的泛耐药(pan-drug resistant，PDR)株[3]。由于鲍曼不动杆菌的以上特点，如果出现多重耐药的鲍曼不动杆菌我们应该采取的措施有：①抗菌药物的合理使用；②注重护理措施，如保持正确的体位、增加口腔清洁的频次、增加吸痰频次等措施；③加强感控措施：我们对该病区进行了一次鲍曼不动杆菌的目标性监测。方法是：采集该病区近6个月内检出鲍曼不动杆菌的患者床单元于含氯消毒剂擦拭前及擦拭后半小时分别采样2~3个物表。结果：消毒前后均有鲍曼不动杆菌检出；曾经检出鲍曼不动杆菌但患者已转入其他病室，原病室床头柜仍检出鲍曼不动杆菌。因此，我们可以从消毒剂浓度、消毒范围、消毒频率、注重医护人员手卫生等方面来增强感控措施。
通过这次病例分析，使我认识到我们微生物检验工作人员应走出实验室用临床思维做微生物检验，患者临床疗效是金标准，一定要根据患者症状体征、影像学、实验室各项指标综合分析。同时，用微生物思维做感控，应根据细菌的习性特点有针对性的加强相应的护理及感控措施。
参考文献
[1]李春辉.MDR、XDR、PDR多重耐药菌暂行标准定义——国际专家建议[J]. 中国感染控制杂志，2014，13(1)：62-64.
[2]Aygun，G，Demirkiran O，Utku T，et a1．Environmental contamination during a carbapenem-resistant Acineto-bacter baumannii outbreak in an intensive care unit[J]．J Hosp Irfect，2002，52(4)：259—262．
[3]Roddguez-Bano J，Cisneros JM，Fernandez—Cuenca G，eta1． Clinical features and epidimiology of Acinetobacter baumannii colonization and infection in Spanish hospital[J].Infect Control Hosp Epidemiol，2004，25(10)：819～824．
论文作者:袁露，陈卫，蒲雯
论文发表刊物:《医师在线》2017年7月上第13期
论文发表时间:2017/10/27
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