（浙江大学医学院附属儿童医院；浙江杭州310003）
【摘要】总结1例新生儿右纵膈神经母细胞瘤伴颈部淋巴结转移的术后护理体会。主要包括：麻醉初醒时的护理、机械通气护理，化疗药物不良反应护理、PICC护理、疼痛以及营养的护理。经过33天精心护理，患儿转普通病房继续治疗。
【关键词】新生儿；神经母细胞瘤；术后；护理
[ 中图分类号 ]R2[ 文献标号 ]A[ 文章编号 ]2095-7165（2018）16-0222-02
神经母细胞瘤（euroblastoma,ＮＢ）是新生儿最常见的恶性实质性肿瘤，生物学特性与儿童期的神经母细胞瘤有很大不同[1]。它来源于肾上腺髓质或脊椎旁交感神经节的未成熟的胚胎细胞，多发生于1～5岁儿童，男性患儿略多于女性，肾上腺为最常见部位，其次是腹膜后、纵膈、盆腔及颈部等交感神经节细胞分布的部位，较肝母细胞瘤、肾母细胞瘤恶性程度高，治疗效果差，且症状无特异性，易造成误诊，早期即可发生转移，易转移至肝脏、骨髓、皮肤、淋巴结、肾脏及骨骼等组织，具有自行消退和外诱导分化的特点[2]。术后准确的护理对保证患儿顺利度过各个病期 ，从而有效延缓生命，提高生活质量具有重要意义。2017年9月，本院新生儿重症监护室对１例右纵膈神经母细胞瘤伴颈部淋巴结转移术后的新生儿进行治疗，好转后转肿瘤外科病房，现将护理报告如下。
1 病例简介
患儿，女，24天，系G2P1孕38+6周顺产，因5天前患儿出现排大便时哭闹，吃奶减少3天，到我院就诊。CT提示：右后上纵膈占位：1、神经母细胞瘤考虑，向前推移气管隆突，且压迫右侧主支气管，致使右肺气肿改变；2、右肺中叶少许炎症考虑。于2017年9月6日在气管插管全麻下行右颈部肿物切除活检术，病理报告：右纵膈神经母细胞瘤伴颈部淋巴结转移。手术顺利，术后转入NICU监护，术后当天撤机改鼻导管吸氧，2天后患儿突然全身发绀，SPO2在70%左右，立即予气管插管呼吸机辅助通气治疗，期间二氧化碳分压（PaCO2）105-185mmHg，予PRVC模式应用26天，复查正常。撤机后，改NIPPV模式，2天后改鼻导管吸氧。术后予长春地辛、卡铂及鞣酸吡柔比星化疗，化疗后骨髓抑制，予万古霉素及美平抗感染、瑞白升白细胞、特比澳升血小板等对症支持后缓解。9月11日置入经外周静脉穿刺中心静脉置管（PICC），24天后血培养提示人葡萄球菌感染，予拔除PICC置管，导管培养阴性。患儿鼻导管吸氧下SPO2稳定，奶足量，治疗33天后转肿瘤外科继续治疗。
2 护 理
2.1麻醉初醒时护理 麻醉初醒时予去枕平卧位，头偏向一侧，防止呕吐物窒息，备好吸引器和氧气；严密监测生命体征，注意全麻后的呼吸道变化，密切观察患儿意识恢复情况，注意麻醉初醒时的躁动现象，必要时适当约束四肢以防拔除气管插管。本例患儿术后麻醉未醒，带气管插管入科，予接呼吸机SIMV模式应用，氧饱和度（SPO2）稳定。麻醉初醒时，未躁动，清醒后予清理呼吸道，拔除气管插管，呼吸偏费力，予改鼻导管吸氧，SPO2稳定。
2.2机械通气护理：本例患儿CT提示肿瘤压迫右侧主支气管，致使右肺气肿改变；且PaCO2高，予压力调节容量控制(pressure-regulatedvolume controlled，PRVC)通气模式应用。此模式是一新型通气模式，它兼具压力控制通气和容量控制通气的优点，可根据患者肺顺应性不断调节压力支持的水平，并确保预设潮气量的输送，能有效降低气道压、减少肺内炎症因子的分泌，是一种安全有效的保护性通气模式[3]。在进行机械通气时，必须做好人工气道的护理，如无菌、气道湿化、口腔护理、保持呼吸道通畅等工作。①定时观察并测量气管插管外露长度，妥善固定气管插管，予翻身等操作时切勿牵拉呼吸机管路，防止管路脱出；②由于人工气道的建立，患儿上呼吸道丧失了加温、加湿和细菌过滤的功能，因此要重视气道湿化，采用MR850湿化器，使呼吸道温度达到37℃，相对湿度100%，含水量44mg/L。呼吸机管路中的冷凝水是细菌良好的培养基，予每2小时排空接水杯，将接水杯放置在管路最低位，并及时倾倒，以防在分离管道、变换患儿体位时冷凝水倒流向患儿及湿化罐，冷凝水倒入装有施康的密闭积水杯中，减少呼吸机引起的相关肺炎（VAP）；③按需吸痰，吸痰前后供纯氧，吸痰时严格无菌操作，双人配合，注意动作轻柔，时间不超过15s，减少呼吸道黏膜的损伤；④密切关注呼吸机工作状况，合理设置报警值，记录上机时间、采取的通气方式、吸氧浓度、气道峰压、呼气末正压等，监测呼吸频率、潮气量、分钟通气量、气道峰压等参数；⑤根据病情变化及时调节呼吸机参数。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆本例患儿机械通气治疗时间达26天，呼吸机PRVC模式应用下，动态复查血气显示PaCO2逐渐正常；予力月西1-3ug/kg.min镇静，患儿舒适；按需吸痰，早期气管内吸痰有淡血性液体，予1:1万肾上腺素气管内滴，直至血性液体消失。经过专业精心护理，患儿顺利撤机，予肾上腺素+地塞米松氧气雾化吸入1次，改NIPPV模式应用。
2.3化疗药物不良反应的护理：① 骨髓抑制的护理：化疗后中性粒细胞下降，应加强对感染的防护：持续层流空气净化，保护性隔离；专人护理，接触患儿前穿隔离衣，“七步洗手法”洗手并戴手套，避免交叉感染。② 胃肠道反应的护理：多数化疗药会引起恶心，呕吐，在静点化疗药前３０ min ，应静脉给予止吐药，以减轻恶心呕吐症状。严重呕吐的患儿，护士应及时通知医生给予处理，密切观察止吐药的效果。呕吐后给予口腔护理，并清洗面部。③ 化疗药物特殊毒副反应的护理：长春地辛会导致末梢神经炎，应注意观察患儿肢体感觉；鞣酸吡柔比星具有心脏毒性，为可逆性心电图变化，需要时刻关注患儿心电图变化。④ 脱发的护理：脱发是化疗的常见反应，予剃去患儿头发，因其为长期上机病人，需要制动，予后枕部人工皮（3M-水胶体敷料）覆盖，未发生压疮。⑤皮疹的护理：予温水清洗后，PVP-I外涂，患儿皮疹逐渐消退。⑥发热的护理：出现发烧每小时监测体温变化，及时降低箱温、温水擦浴，正确使用抗生素，以防出现高热惊厥，本例患儿未出现高热惊厥。
2.4 PICC护理 ① 化疗药物持续静脉滴注以针对肿瘤细胞生长周期维持较好的抑瘤血药浓度，并规避化疗中一过性高血药浓度引起的毒副作用。应用化疗药物前应用淡肝素（1ml=5u）确定无外渗后，再用化疗药物，结束后用再用淡肝素脉冲式冲洗。 ② 输液期间观察 PICC 穿刺部位有无红肿 、渗出 ，有渗血渗液及时更换敷贴，适当约束患儿PICC侧肢体。③交接班时双人核对，每天用淡肝素脉冲式冲管，不常规抽回血，确定PICC通畅；每周更换贴膜1次，更换T管2次，T管与输液延长管螺纹口连接处予无菌纱布包裹，输液装置连接处予治疗巾覆盖，并标注时间，每日更换。更换敷贴时使用洗必泰消毒皮肤2遍，更换液体时采用酒精棉片擦拭接口。该病例使用PICC收到了良好的效果，有效地预防静脉炎的发生，避免了反复穿刺给患儿带来的痛苦，并且PICC导管培养阴性。
2.5疼痛的护理：足月儿出生后即具有感受疼痛的能力，尤其是需要接受大量致痛性操作的病危儿，无论是间断还是持续性疼痛，都会产生近期、远期的不良后果[4]，应引起临床工作者的高度重视，并给予相应的护理干预措施，以减轻疼痛及其带来的痛苦。通过降低NICU噪音水平，调节室内光线强度，床边播放轻柔舒缓的音乐，予“鸟巢式”护理体位等非药物干预措施，由具有疼痛评判能力的高年资护士管理，集中护理操作，并且力月西1-3ug/kg.min维持，术后麻醉初醒，CRIES量表评分为0分；上机期间，根据NIPS量表，每班给予专业评估，疼痛评分在0-1分。撤机后患儿心率、血压、肌张力等正常，能够安静入睡。
2.6营养支持 由于术后长时间禁食，需要长期肠外营养，且后期出现胸腔及腹腔积液，需防止发生负氮平衡[5]。奶未足量时予PICC补给患儿成长所需的氨基酸及能量，每天计算进出量，以提高患儿抵抗力，防止并发症发生。开奶后，选择5Fr的胃管，做好胃管标志，记录置管时间，置入长度；遵医嘱5ml Q3h喂养，鼻饲前检查患儿腹部情况，胃管置入刻度，抽胃内潴留量，观察潴留液颜色、性状、量，潴留量＜50%补足奶量，潴留量＞50%停奶一顿，并汇报医生；气管插管拔除后评估患儿吸吮吞咽能力，尽早经口喂养，提高患儿舒适度。患儿因化疗以缓解肿瘤压迫，予胃复安静脉推注保护胃黏膜，根据实验室检查结果多次遵医嘱输注白蛋白、红细胞悬液等，并做好输血常规护理。本例患儿胃管置管期间固定良好，未发生脱管现象，奶量逐日增加，有发生腹胀，潴留及呕吐症状，医嘱予禁食或停喂，并静脉补液；拔胃管后自主吸吮有待进一步训练。经治疗及营养支持，生化指标正常，体重增长良好。
3 小 结
神经母细胞瘤恶性程度高，病情进展迅速，发现时多已晚期，预后较差。临床上治疗神经母细胞瘤以手术及放化疗为重，手术后护理是综合治疗的关键环节。新生儿无法用语言来描述痛苦，作为临床护士，需要密切观察病情，集中轻柔护理，做好疼痛护理，做好保护性隔离，合理喂养，增加机体免疫力，能避免和减少不良反应的发生，提高手术治愈率，延长患儿生命。
[1]Igaacs H Jr．Fetal and neonatal neurobiastoma：retrospective review of27l cases．Fetal Pediatr Pathol，2007．26：177-184．
[2]杨合英，王艳娜，等.小儿神经母细胞瘤的临床分析.中华小儿外科杂志，2014，35（2）：100-103
[3]王芸，繆长虹，等.PRVC模式在肺叶切除术中单肺通气时的应用[J].中国癌症杂志，2015，25（9）:677-682
[4]蒋伊犁，王华.新生儿疼痛管理的研究进展［J］.中国实用护理杂志，2015，5（31）:228
[5]陈朔晖，陆亚红.神经母细胞瘤患儿手部创口植皮后应用负压封闭引流术１例的护理[J].护理与康复，2013,12（8）：804-806
论文作者:姚周燕
论文发表刊物:《医师在线》2018年第16期
论文发表时间:2018/11/19
标签：患儿论文; 细胞论文; 术后论文; 神经论文; 气管论文; 新生儿论文; 导管论文; 《医师在线》2018年第16期论文;