武警四川总队医院 四川乐山 614000
摘要：目的 探讨腹腔镜肝切除术的适应证和可行性。方法 回顾性分析我院 2009年1月至 2016年4月采用完全腹腔镜肝切除术68例患者的临床资料。结果 除2例患者术中改开腹手术外，余均采用腹腔镜下手术。2例术后发生胆漏。经充分引流2周治愈。无手术死亡病例发生。68例术后随访1-24月，1例肝癌患者术后第16月局部复发，其余恶性肿瘤患者无复发，良性病变患者无症状再发。结论 严格掌握手术适应证，术中有效止血、离断肝组织是手术成功的关键。
关键词：肝切除术；腹腔镜；临床体会
以腹腔镜为代表的微创技术在微创外科中占有突出地位，越来越广泛应用于外科各领域。腹腔镜肝切除术已成为研究的热点和重点 [1]。通过对我院68例腹腔镜肝切除术临床资料系统回顾，腹腔镜肝切除术近期疗效优于开腹手术。现报告如下。
1 临床资料
1．1 一般资料
68例患者，男37例，女31例，平均年龄 54.6岁，肝功能Child-Pugh评分A级66例，B 级2例。术后病理证实：肝海绵状血管瘤10例（左肝外叶8例、VI段2例），肝局灶结节性增生2 例（V段及VI段各1例），原发性肝细胞性肝癌 13例（左肝外叶 10 例、左半肝2例、VI段1例），原发性肝胆管细胞癌1例（VI段），肝内胆管结石38例（左肝外叶29例、左半肝9例），肝血管平滑肌脂肪瘤l例（VI段），肝包虫病3例（左肝外叶2例、左半肝1例）。合并胆囊结石34例；合并脾轻度肿6例，但无明显脾功能亢进。肝脏占位病灶大小在 3cmx2cmx2cm -6cmx8cmx8cm。
1.2手术方法
1.2.1术前准备
同开腹肝脏手术。
1.2.2 手术操作
1）患者头高脚低仰卧位。
2）操作孔的数量和位置：采用四孔或五孔法切肝，孔的位置据肝脏病变位置而定。
4）探查：观察病变位置、大小，在肝脏表面用电刀划出预切线。
5）游离肝脏：超声刀或电凝钩分离切断肝周韧带，行左外叶或左半肝切除时需显露第一、二肝门。
6）预防大出血：行左肝切除时，解剖分离出左肝动脉及门静脉左支，分别以红尿管悬吊备阻断[2]。如左半肝切除，可先离断左肝动脉及门静脉左支；如左外叶或左肝局部不规则切除则收紧红尿管带暂时阻断。解剖第二肝门时，分离左肝静脉主干，生物夹或钛夹先在肝外夹闭。行右肝切除时，分离右肝动脉及门静脉右支，用红尿管悬吊。Ⅵ段切除或右肝局部不规则切除时可收紧，在暂时阻断情况下实施断肝。
7）离断肝实质：超声刀由浅入深离断，细小管道结构以电凝切断，当管道直径>2 m m 时，钛夹或生物夹夹闭后切断，肝静脉用 Endo—GIA切断。
8）肝断面处理：生理盐水冲洗肝断面，电凝止血，缝扎或夹闭活动性出血；纱布覆盖肝断面，确认有无胆漏，若有须确切缝合或夹闭。
9）在肝断面温氏孔放置引流管，肝内胆管结石和肝脏良性肿瘤标本装入收集袋内剪碎取出，考虑恶性肿瘤经扩大切口完整取出。
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10）肝脏局部切除者常不需解剖第一、二肝门脉管结构，在游离肝脏后可按上述方法断肝。
1．3治疗结果
本组 68 例患者，除2例手术早期出血无法控制改开腹手术外，余均采用完全腹腔镜下手术。手术方式包括规则性肝切除63例（其中左外叶切除53例，左半肝切除3例，Ⅵ段切除7例），局部切除5例。手术时间80-300 min（平均190min），术中出血50-800 ml（平均290ml），术后住院时间4-14d（平均8d）。2 例术后胆漏充分引流2周治愈。无手术死亡病例发生。68例术后随访1-24月，除 1例肝癌患者术后第16月局部复发，余恶性肿瘤患者无复发，良性病变患者无症状再发。
2 讨论
2．1腹腔镜肝切除适应证为各类适合腹腔镜下切除的肝良、恶性病变[3]；禁忌证同开腹肝切除外，还包括不能耐受气腹者[4]。本组有10例肝海绵状血管瘤患者，病灶分别在左外7例、Ⅵ段3例。7例患者行规则性肝切除，3例患者行局部肝切除术。肝血管瘤患者多为良性，多无肝炎肝硬化病，肝脏质地及代偿功能好，能耐受较长时间的入肝血流阻断和较大范围的肝切除手术。我们认为肝血管瘤是目前腹腔镜肝切除术较好的适应证。38例肝内胆管结石中29例位于左肝外叶、9例位于左半肝，34例合并胆囊结石，36例合并肝外胆管结石（术前已通过联合ERCP取出肝外胆管结石），术式选择腔镜下肝叶切除+胆囊切除。由于手术难度大，并发症多，术中出血、气栓、术后残余胆管结石、胆漏、腹腔感染并发症可能性增加，我们主张术式选择肝内局限性的胆管结石。
2.2 出血和CO2气栓的预防
出血和CO2气栓是腹腔镜肝脏切除术最危险、最难解决的并发症。在完全腹腔镜下肝脏切除无法像开腹手术那样用手灵活而及时阻断肝门、压迫断面、缝合止血，由于少量出血就影响术者的视野增加了止血难度。我们的经验是术中操作仔细，避免损伤大血管，大血管用可吸收夹或钛夹夹闭，小血管用超声刀夹闭。肝静脉的妥善处理可以减少出血和气体栓塞的发生[5]。在游离肝周韧带后于第二肝门处暴露、游离左肝静脉，予钛夹或可吸收夹夹闭或针线缝扎。术中疑静脉损伤时，可立即置患者于头低脚高位并终止输送CO2；控制腹内压低于10 mmHg或使用免气腹腹腔镜术也可预防发生气体栓塞。
2．3 中转开腹的把握
行全腹腔镜下肝切除术时，如出血难以控制、出血量>800mL、患者出现难以耐受或因暴露不佳、病灶较大等情况时，应立即改手辅助腹腔镜肝切除术或中转开腹手术，此为术中转换手术方式，不是并发症[6]。本组有2例术中转开腹手术均是因术前估计不足，术中未预先在肝门部放置阻断带，肝断面出血迅速、汹涌改为开腹手术。
总之，虽然完全性腹腔镜肝切除术在肝胆外科得到不断的发展和应用，但因各种原因的限制，完全性腹腔镜肝切除的手术部位还局限于右肝前叶或肝左叶的病灶，对于腔镜下的右肝规则性肝切除的手术难度还比较大。对于恶性肿瘤行腹腔镜肝切除术中肿瘤播散及术后复发等问题尚有争议，还需更多经验总结。腹腔镜肝切除术前严格掌握手术适应证，术中有效止血、离断肝组织是手术成功的关键。
参考文献：
[1]Nguyen KT，Gamblin TC，Geller DA． World review of laparoscopic liver resection一2，804 patients． Ann Surg，2009，250（5）：83l一841
[2]贾明光，沈柏用．腹腔镜肝切除的应用进展[J]．外科理论与实践，2008，13（6）：595—597．
[3] Belli G，Fantini C，DAgostino A，et a1．Laparoscopic left lat—eral hepatic lobectomy：a safer and faster technique．Hepato—biliary Pancreat Surg，2006，13：149—154．
[4]刘荣，王雪飞．腹腔镜肝切除术的难点与要点I J1．肝胆外科杂志，2008，16（3）：232—234．
[5]蔡秀军，王一帆，戴益，等．腹腔镜肝切除并发症防治．中华实用外科杂志，2008，28：73—74
[6]陈亚进，张磊，陈积圣．原发性肝癌腹腔镜切除中的几个焦点问题．中国微创外科杂志，2010，10：101—106．
论文作者:陈炯,李俊
论文发表刊物:《中国误诊学杂志》2017年第6期
论文发表时间:2017/6/12
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