李学宇
黑龙江省鸡西市妇幼保健医院 158100
摘要：目的：探讨如何提高处女膜修复的成功率，方法：将处女膜缺损严重的妇女分成两组，一组在行处女膜修补前先行阴道外口粘膜减张缝合，一组仅作处女膜修补。比较两组手术有效率。结果：减张缝合组手术有政率为94.6％，显著高于对照组61.5％（P＜0.05）。结论：阴道粘膜减张缝合是修复缺损严重处女膜的有效方法。
关键词：处女膜；修补术：阴道粘膜减张缝合
[Abstract] Objective：to discuss how to improve the success rate of hymen repair. Methods：a group of women with severe hymen defect were divided into two groups. One group was repaired before the mending of the hymen. The efficiency of the two groups was compared. Results：the rate of surgical intervention in the tension reduction suture group was 94.6%，significantly higher than that in the control group 61.5%（P < 0.05）. Conclusion：vaginal mucosa tension reduction suture is an effective method to repair the severely damaged hymen.
[Key words] hymen；repair：vaginal mucosa tension reduction suture
近年来要求行处女膜修补的妇女逐渐增多，但由于处女膜所处特殊的解剖学位置及其组织学特点，大大影响了手术的成功率。尤其是组织缺损严重的处女膜修补，由于缝合处存在不同程度的张力，常导致伤口哆开，因此加重了受术者的心理负担。自2005年lO月起，我科在处理组织缺损严重的处女膜修补时进行阴道外口处粘膜的减张缝合，取得了良好效果。现总结如下。
1临床资料
1．1对象
2015年7月至2017年3月要求行处女膜修补的妇女共214人次，将其中处女膜缺损明显（如处女膜呈分块形、花瓣形或前次处女膜修补失败）的妇女162人次分成两组，一组单纯行处女膜修补（对照组）共74人次，另一组在行处女膜修补前先行阴道外口处粘膜减张缝合（减张缝合组）共88人次。
1．2 手术步骤
1．2．1 术前准备：受术者取膀胱截石位，按手术常规消毒会阴和阴道。检查处女膜破损的部位和程度，明确手术范围。
1．2．2 麻醉：用蚊式钳钳夹破损处女膜所对应的阴道粘膜的两端，暴露所需修剪去的三角形阴道粘膜，从阴道外口基底部进针，向阴道粘膜注入含0.1％肾上腺素的利多卡因1～2ml，应避免在处女膜上注入局麻药。
1．2．3 游离并修剪阴道粘膜：以破裂处女膜基底部所对应的阴道外口粘膜为底部，用眼科剪游离出高为1～2cm的三角形阴道粘膜瓣，游离的粘膜瓣应由外向内逐渐变薄。修剪去比游离范围稍小的三角形粘膜瓣，预留出两侧的粘膜缝合缘，预留的粘膜缘应由外向内逐渐变少。
1．2．4 缝合阴道粘膜：用5－0可吸收缝线由里向外间断缝合游离出的阴道粘膜。
1．2．5 修补处女膜：切开破损处女膜一侧的内侧缘和对侧的外侧缘，在粘膜下层向裂口缘游离，形成两侧的处女膜粘膜瓣，用5－0可吸收缝线作瓦合状间断缝合处女膜。
1．2．6 对照组处理：用蚊式钳钳夹破损处女膜两端，从破损处女膜基底部进针，向两侧处女膜注入含0.1％肾上腺素的利多卡因0.3～0.5ml，然后按2.5修补处女膜。
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1．3 缝合部位
根据处女膜破损范围和程度，选择作处女膜1处缝台（6点处），两处缝合（4点、8点处或6点、12点处），三处缝合14点、8点和12点处）。全部缝合后以处女膜孔能容纳食指尖为宜。
1．4 疗效判断
手术有效：手术后一月复查，修补处粘膜完全愈合或修补处粘膜部分哆开但未达处女膜基底部，修补处处女膜基底环完整或电话随访手术后第一次性生活见红。手术无效：复查时发现缝合处粘膜完全哆开，修补处处女膜基底环断裂或电话随访第一次性生活未见红。
1．5 统计方法
研究结果采用x检验（显著性水准a＝0.05）。
2 结果
2．1 在所有研究对象中有139人次获取随访结果，其中减张缝合组74人次，对照组65人次。减张缝合组手术有效70人次，手术有效率94.6％；对照组手术有效40人次，手术有效率61.5％。减张缝合组手术有效率显著高于对照组（P＜0.05）。
2．2 两组处女膜损伤程度与手术有效率比较
根据处女膜损伤程度将其分为分块形、花瓣形及前次手术失败三个亚组。减张缝合组的手术有效率分别为100％（34／34）、92.3％（24／26）、和85.7％（12／14），对照组的手术有效率分别为75％（30／40）、42.9％（9／21）、和25.0％（1／4）。其中处女膜花瓣形损伤经过阴道粘膜减张缝合处理，手术有效率显著高于对照组（P＜<0.05）。前次手术失败亚组因例数少未行统计学比较。
2．3 两组处女膜缝合数与手术有效率比较
根据处女膜损伤的部位，减张缝合组选择作处女膜1处缝合、两处缝合和三处缝合，其手术有效率分别为100％（18／18）、97.8％（44／45）和72.7％（8／11）。对照组仪作两处和三处缝合，其手术有效率分别为66.7％（38／57）和25.0％（2／8）。其中处女膜两处缝合亚组经过阴道粘膜减张缝合处理，手术有效率显著高于对照组（P＜0.05）。处女膜三处缝合亚组因例数少未行统计学比较。
2．4 两组处女膜缝合部位与手术有效率比较
根据处女膜缝合的部位分为非12点处缝合和包含有12点处缝合两个亚组。减张缝合组手术有效率分别为100％（59／59）和73.3％（11／15）。对照组手术有效率分别为69.2％（36／52）和30.8％（4／13）。减张缝合组中非12点处缝合亚组及包含有12点处缝合亚组其手术有效率均显著高于对照组（P＜0.05）。而减张缝合组和对照组中非12点缝合亚组的手术有效率又显著高于包含有12点处缝合亚组（P＜0.05）。
3 讨论
处女膜系阴道外口的一层膜状结构，多在初次性交时破裂，初次破裂多位于4点、8点处，常呈裂隙状破裂。随着性交次数或强度增加，尤其是经历了人工流产、中期引产或分娩，使得处女膜破损加重，常呈分块状或花瓣状。另外阴道外口处粘膜也因性交、分娩或经阴手术发生不同程度的裂伤，裂伤处在愈合过程中由新生的阴道粘膜填补，因此在阴道外口处形成数个三角形新生粘膜沟壑，使得阴道外口变大变松。如果在作处女膜修补时仅缝合处女膜而不对变大的阴道外口进行减张处理，这种内松外紧的状态，势必增加处女膜缝合缘的张力。如果处女膜缺损严重、缝合部位多，缝合缘的张力就更为明显，加之阴道粘膜结构的特殊性，其抗张性能差、手术造成的组织水肿以及缝线的切割作用，常导致缝合缘在愈合过程中自然哆开或任何一个可引起局部张力增加的动作（如排便、排尿、下蹲或咳嗽、喷嚏等）可诱发缝合缘哆开。缝合缘的哆开加重局部组织缺损和纤维化，如再次手术，则愈合能力更差。随访结果显示：对照组的手术有效率仅61.5％（分块形为75.0％、花瓣型为42.9％、前次手术失败者为25.0％）。
自2005年10月起，我们对处女膜缺损严重的妇女在进行处女膜修补前先修剪去部分新生的阴道粘膜，紧缩了阴道外口，大大降低了处女膜缝合缘的张力。由于越靠近阴道外口处张力越大，所以游离的阴道粘膜瓣要厚、预留的粘膜缝合缘要多，这样缝合处的抗张能力增强，有利于处女膜缝合缘的愈合。反之，越远离阴道外口处张力越小，所以游离的阴道粘膜瓣要薄、预留的粘膜缝合缘要少，有利于减轻术后首次性生活造成的粘膜损伤和由此引起的疼痛感。由于处女膜仅含少量的感觉神经纤维，而破损后的处女膜由于瘢痕形成，局部神经纤维更少，所以在手术时仅作阴道粘膜浸润麻醉，处女膜内不注入麻药，并没有引起受术者的疼痛感却可明显减轻手术后的组织水肿，提高粘膜的抗张能力。随访结果显示：减张缝合组的手术有效率为94.6％（分块形100％、花瓣型92.3％、前次手术失败者为85.7％）。手术有效率显著高于对照组（p＜0.05）。另外，在随访中发现缝合处过多，可造成局部组织张力增加，反而导致伤口哆开。后对有多处裂伤的花瓣形处女膜仅选择裂伤深的部位作1～2处缝合，缝合缘的愈合率有明显提高。
由于排尿可造成阴道前壁粘膜的伸展，增加缝合缘的张力，使得12点处的处女膜缝合缘很难愈合。在作该处阴道粘膜游离时，由于靠近尿道口，不能游离出较厚的阴道粘膜瓣，阴道外口处抗张能力不足，12点处的处女膜缝合缘仍因解尿而哆开。本文统计发现减张缝合组和对照组中作处女膜12点处缝合的妇女手术有效率均较低。后来选择对12点处处女膜裂伤程度较轻的妇女避免作该处的缝合，手术后仍能取得首次性生活的见红效果。对12点处处女膜裂伤程度较重的妇女仍作该处的缝合，但缝合后给于留置导尿管5天，使得缝合缘有效愈合。
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论文作者:李学宇
论文发表刊物:《中国误诊学杂志》2018年6月18期
论文发表时间:2018/8/23
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