中山大学附属第三医院 广东广州 510630
摘要：目的 分析处方点评工作中存在的问题，寻找预防对策，促进临床合理用药。方法 根据《处方管理办法》、《医院处方点评管理规范（试行）》等法规和门诊处方特点，对门诊处方点评中不合理处方的典型案例进行剖析。结果 6 个典型案例涉及联合用药不良反应增加、重复用药、用法用量不适宜、配伍禁忌、溶媒选用不当、用药与临床诊断不符等不合理用药问题。结论 处方点评是了解临床用药水平的重要手段，通过定期进行处方点评，剖析临床用药存在的问题，及时发现，合理干预，可以有效提高门诊处方的规范性和合理性。
关键词：处方点评；典型案例；预防对策
处方点评是近年来在中国医院管理系统中发展起来的用药监管模式，以达到用药监测、合理用药的目的。卫生部颁布的《处方管理办法》中明确提出医疗机构应建立处方点评制度，对处方实施动态监测及超常预警。2010 年2 月，卫生部又下发了《医院处方点评管理规范（试行）》，进一步加强了处方点评力度，意在扼制临床药物滥用的现状[1]现对某院门诊处方6 个典型案例进行点评分析，为临床合理用药提供参考。
1 典型不合理处方案例及分析
1.1 联合用药不良反应增加 患者男，年龄58岁，内科普通门诊就诊，临床诊断：高血压病.高脂血症.骨质疏松。用药：地高辛片（强心素）0.25mg X7.0粒，口服：每天一次，每次0.125mg；华法林钠片 2.5mgX15.0粒，口服：每天一次，每次2.5mg；非诺贝特胶囊 0.2gX14.0粒，口服：每天一次，每次0.2g；维生素E软胶囊 100mgxX30.0粒，口服：每天一次，每次100mg；琥珀酸美托洛尔缓释片47.5mgX14.0片，口服：每天一次，每次47.5mg。处方点评：非诺贝特胶囊与华法林钠片相互作用，合用会增加出血的危险性（由于它们与血浆蛋白发生了置换反应）。需对INR进行更频繁的检查和监控。在用非诺贝特治疗期间和停药8天后，调节口服抗凝剂的剂量。维生素E软胶囊与华法林钠片相互作用，维生素E应避免与双香豆素及其衍生物同用，以防止低凝血酶原血症发生。
1.2重复用药 患者女，年龄32，急诊内科就诊，临床诊断：胃肠炎。用药：多潘立酮片 10mgX9.0片，口服：每日三次（餐前），每次10mg。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆甲氧氯普胺片5mgxX21.0片，口服：每日三次（餐前），每次10mg，盐酸甲氧氯普胺注射液（甲）1ml：10mgX1.0支 肌注 每日一次（8AM），每次10mg。处方点评：多潘立酮片与甲氧氯普胺片都属于促胃动力药，两者作用相似，联合使用属于重复用药，可增加不良反应的发生率，不宜联用。
1.3 用法用量不适宜 患者男，年龄4岁，儿科门诊就诊，临床诊断：支气管肺炎。用药：头孢美唑钠（悉畅）注射剂（乙）[1gX4.0瓶，静脉滴注，每日一次（8AM），每次2g。点评：头孢美唑半衰期短，为时间依赖性抗菌药，小儿每日需分2～4次静脉注射或静脉滴注。患儿4岁，按年龄计算，2g每次剂量过大。
1.4配伍禁忌 患者男，年龄56，消化内科门诊就诊，临床诊断：慢性胃炎。用药：枸橼酸铋雷尼替丁胶囊0.2gx14.0粒，口服：每日两次（8a.4p），每次0.2g；双歧杆菌活菌胶囊0.35gX40.0片，口服：每日三次，每次0.7g；枸橼酸莫沙必利分散片5mgX20.0片，口服：每日三次 每次5mg。点评：双歧杆菌活菌胶囊与枸橼酸铋雷尼替丁胶囊存在配伍禁忌，双歧杆菌活菌胶囊是有益活菌，铋剂能抑制、吸附或杀灭活菌，故不能合用。
1.5 溶媒选用不当 患者女，年龄48，消化内科就诊，临床诊断：急性胃溃疡。
用药：注射用奥美拉唑40mg+5%葡萄糖注射液250ml，静脉滴注，每天1次，每次40mg。点评：奥美拉唑不应用葡萄糖注射液做溶媒。根据奥美拉唑说明书：本药注射剂只能用氯化钠注射液或专用溶剂溶解、稀释，禁止用其他溶剂或药物溶解、稀释，而且溶媒最好选用100ml，且现用现配。
1.6 用药与临床诊断不符 患者男，年龄28，胃肠外科就诊，临床诊断：胃炎。
用药：氟哌噻吨美利曲辛片（黛力新）10.5mgX7片，口服：每日两次，每次10.5mg。点评：临床诊断为胃炎，只用氟哌噻吨美利曲辛片（黛力新）一个药，而此药的适应症为轻、中度抑郁和焦虑。神经衰弱、心因性抑郁，抑郁性神经官能症，隐匿性抑郁，心身疾病伴焦虑和情感淡漠，更年期抑郁，嗜酒及药瘾者的焦躁不安及抑郁。说明书里并没提到可用于治疗胃炎，明显是用药与临床诊断不符。
2造成不合理处方的原因与预防措施
2.1不合理处方原因分析 笔者总结大概有以下几点：（1）部分医师对药品的药动学、药物相互作用、药物配伍禁忌、禁忌证等不熟悉，仅知道药物临床用途及药效学方面的知识；（2）部分医师为追求疗效、或利益驱使，无指征使用广谱抗菌药物，或开具多种同类型药，造成过度治疗；（3）部分医师经常在诊断与用药方面产生矛盾，只写一个诊断，而开药时却同时开治疗其他疾病的药；（4）患者要求医师多开药或开其他药带回家备用，这样就很容易造成用药疗程过长或临床诊断与用药不符；（5）部分药师审方不严或因药学专业知识和临床经验缺乏，未能及时发现不合理用药处方，也是造成不合理用药的原因之一。
2.2预防措施 笔者认为以下几点可以预防或减少不合理处方：（1）组织医师、药师进行业务培训，让大家对药品的药动学、药效学、药物相互作用、药物配伍禁忌、禁忌证了如指掌，不断提升大家的药学专业知识，提高医院合理用药水平，保证患者用药安全。（2）医师开具处方严格执行《处方管理办法》、《医院处方点评管理规范（试行）》等法规，让不合理处方在源头得到遏制。（3）药师调配处方一定要做到“四查十对”，严格审方，发现不合理的处方要积极与处方医生沟通协商，从事后处方点评逐步提升到事前处方审核，及时发现不适宜处方、进行干预与纠正，让不合理处方无法流到患者手中，尽量将患者用药风险降到最低，这既是对患者安全用药的保护，也药师专业水平的体现，真正提高医疗质量、保障医疗安全、提升医疗机构合理用药水平。
处方点评是医院对医生临床处方进行综合统计分析，从不同层面和不同角度反映医疗机构处方工作的整体和细分情况，为医疗机构管理层进行决策提供科学的数据支持[2]，也能监督医生把好开方关，药师把好审方关，不断提高处方合格率，最终达到规范处方书写，杜绝不合理用药，保障患者用药安全、有效、经济的目的。[3]
参考文献：
[1] 卫生部.关于印发《医院处方点评管理规范（试行）》的通知[ Z].卫医管发[ 2010] 28 号，2010.
[2] 刘曦，曾桓中等.探析医院处方点评及干预对策.北方药学，2015，12（2）：196
[3] 刘日升，张雯.我院门诊处方点评工作中发现的问题与建议.中国药房，2011，22（33）：3164-3166
论文作者:谢灵波,陈勤朴,陈艳,容伟韶,陈洁璇
论文发表刊物:《健康世界》2016年第5期
论文发表时间:2016/6/16
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