四川省医学科学院·四川省人民医院急诊ICU 四川成都 610072
摘要：目的：研究急危重症患者呼吸机相关性肺炎（Ventilator-associated pneumonia，VAP）死亡的危险因素，旨在降低急危重症患者VAP的病死率。方法：回顾性分析2012年10月1日至2013年12月31日期间，四川省人民医院急诊重症监护病房（Emergency intensive care unit，EICU）收治的VAP患者的临床资料，分为死亡组与生存组，比较性别、年龄、入住ICU时间、机械通气时间、留置胃管、体位、意识情况、质子泵抑制剂的使用、糖皮质激素的应用、气管导管类型、纤维支气管镜的使用、慢性病史、并发多器官功能障碍综合征（Multiple organ dysfunction syndrome，MODS）、原发病等因素的差异性。结果：死亡组年龄明显大于生存组（P <0.05）；VAP死亡组并发MODS的患者比例高于生存组（P <0.05）。多因素回归分析发现，年龄是EICU呼吸机相关性肺炎患者死亡的独立危险因素（P <0.05）。结论：医务人员需要严格掌握呼吸机使用的指征，了解VAP死亡的危险因素，尽可能的避免VAP的发生，降低病死率。
关键词：EICU；死亡；危险因素；呼吸机相关性肺炎
Abstract：Objective：To study potential death risk factors for ventilator-associated pneumonia（VAP）and to identify the potential death risk factors that could affect the prognosis of VAP in EICU patients.Materials and Methods：In this retrospective study，patients VAP in Sichuan Provincial People’s Hospital EICU during October 1st 2012 to December 31th 2013，were studied. Patients were divided into two groups：death and survival group.Compare the difference of potential risk factors，such as gender，age，length of ICU stay，time intervals of mechanical ventilation，proportions of gastric intubation，position，consciousness，using of glucocorticoid，proton pump inhibitor，and fiberbronchoscope，tracheal catheter types，history of chronic diseases and proportions of patients complicated with multiple organ dysfunction syndrome，protopathy，of two groups.Results：we found that the age of death VAP group is older than survival VAP group（P<0.05）. The proportion of death VAP group of complicated with multiple organ dysfunction syndrome is higher than survival VAP group（P<0.05）. The single factors（P<0.2）compared with logistic regression analysis，and concluded that age is independent risk factor of ventilator-associated pneumonia-associated death in EICU patients（P<0.05）.Conclusion：The medical staff should strictly master the indication of ventilator using and learn the risk factors of ventilator-associated pneumonia.The doctors should do the best to avoid ventilator-associated pneumonia and reduce the occurrence rate.
Keywords：EICU；death；risk factors；ventilator-associated pneumonia
呼吸机治疗是重症监护室最常使用的抢救措施。可是，随着重症监护室呼吸机使用的不断增多，其相关并发症也日益增多。而呼吸机相关性肺炎则是最常见的并发症之一。它是指气管插管或气管切开患者在接受机械通气48小时后发生的肺炎，撤机或拔管48小时内出现的肺炎，也属于呼吸机相关性肺炎。据国外报道，根据患者人群的不同，呼吸机相关性肺炎的患病率在6%～52%左右[1]。而国内报道的患病率也在4.7%～55.8%左右[2]，与国外水平基本一致。呼吸机相关性肺炎的病死率，根据国外资料报道，高达20%～71%[1]，而国内报道病死率也在19.4%～51.6%[2]。另外，目前有资料报道，如果患者为多重耐药菌感染的呼吸机相关性肺炎，其病死率可高达76%[3]，显著高于平均水平。因此，分析和探讨VAP患者死亡的相关危险因素，必将大大改善其治疗成效、降低死亡率、降低住院费用、提高满意度。
1 资料和方法
1.1一般资料
收集2012年10月1日至2013年12月31日期间，四川省人民医院EICU收治的VAP患者69例。男性48（69.6%）例，女性21（30.4%）例，年龄60（46，76）岁。其中，死亡的患者39例（死亡组），非死亡的患者30例（生存组）。
1.2 入选标准
VAP诊断标准参照《呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南（2013年版）》。即：（1）使用呼吸机48小时后或撤机拔管后48小时内发生的肺炎；（2）胸部X线影像可见：新发的或进展性的浸润阴影；（3）同时满足以下≥2项内容：体温＞38℃或＜36℃；或外周血白细胞计数＞10×109/L或＜4×109/L；气管、支气管内出现脓性分泌物。并除外肺水肿、肺结核、急性呼吸窘迫综合征、肺栓塞等疾病。
1.3排除标准
（1）长期应用免疫抑制剂、或免疫功能低下者；（2）各种疾病终末期，不可复苏的临终状态者；（3）孕妇、哺乳期妇女；（4）主动终止治疗，自动出院、转科或死亡的患者。
1.4 方法
所有入选患者，按照是否死亡，设为死亡组和生存组。记录包括性别、年龄、入住ICU时间、机械通气时间、留置胃管、体位、意识情况、质子泵抑制剂的使用、糖皮质激素的应用、气管导管类型、纤维支气管镜的使用、慢性病史、并发症、原发病等资料，并进行对比分析。
1.5统计学方法
本研究统计学分析采用SPSS 17.0统计学软件进行。计量资料以中位数（四分位数）表示〔M（QL，QU）〕，组间采用Mann-Whitney U检验（非正态分布）。计数资料以百分比（%）表示，组间采用χ2检验。有意义的单因素行logistic多因素回归分析。P <0.05为有差异，具有统计学意义。
2.结果
对比分析死亡组与生存组在性别、年龄、入住ICU时间、机械通气时间、留置胃管、体位、意识情况、使用质子泵抑酸剂、应用糖皮质激素、气管导管类型、纤维支气管镜的使用、慢性病史、并发症、原发病等因素的差异性。见表1。
对各因素进行单因素分析，提示：VAP死亡组年龄明显大于生存组（P <0.05）；VAP死亡组并发MODS的患者比例高于生存组（P <0.05）。有意义的单因素行logistic多因素回归分析，最后得出年龄为EICU呼吸机相关性肺炎患者死亡的独立危险因素。见表2。
3 讨论
急危重症患者，由于感染、创伤、休克、中毒等因素，在行气管插管或行气管切开插管机械通气的过程中，患者口腔、鼻腔、气管的正常生理防御功能减退，纤毛运动能力减弱，清除气道分泌物的能力减低[4]，更容易导致VAP的发生，从而死亡率增加。EICU由于其紧急、病种多、病员流动性大等特点，其发生VAP的几率较其余ICU更高[5]，随之带来的相关病死率也就更高。
此次入选的69例患者平均年龄60（46，76）岁，达到WHO制定的发展中国家>60岁为老年人的标准，提示随着人口老龄化，急危重症病房患者已趋于老龄化，而表1显示：VAP死亡组患者年龄明显大于生存组〔70（50，76）岁vs.56（44，67）岁，P =0.012〕。并且多因素分析，提示年龄为VAP患者死亡的独立危险因素（P <0.05），可预测VAP患者的预后。
此次研究显示，VAP死亡组患者并发MODS的比例较生存组增高（64.1%vs. 40%，P =0.047）。MODS常继发于严重感染、休克、创伤、中毒等疾病，导致两个或两个以上的器官呈序贯性功能衰竭。对肺、心、肾等脏器均有严重损害。患者可表现为呼吸、循环等系统严重的损害，机体免疫功能低下，容易导致VAP的发生。据报道，仅MODS的病死率，就高达60%～94%[5]，若不积极给予纠正原发病，一旦VAP患者并发MODS，其病死率将会明显增高。因此，对于并发有MODS的机械通气患者，积极控制和治疗原发病，就显得非常重要。
Chevret等认为，VAP发生率增高与呼吸机使用时间具有一定的相关性[6]，入住ICU和机械通气时间越长，患者接触病原菌的机会就越多，发生病原菌感染和死亡的几率也就越大。此次研究发现，VAP死亡组患者入住ICU时间、机械通气时间明显长于生存组〔38（19，70）天vs.22（17，41）天，P =0.289〕、〔19（17，49）天 vs. 14（11，21）天，P =0.150〕。但不作为预测VAP预后的指标。留置胃管与VAP死亡的关系尚未明确。一方面，留置胃管的患者由于咽喉部不适，以及影响了食道括约肌功能等因素，导致患者呕吐、误吸的发生，从而VAP发生的风险增加、死亡风险增加[7]；另一方面，如果给予患者留置胃管的同时，可给予积极的胃肠减压、并监测胃潴留及给予肠内营养等治疗，其实也降低了VAP发生和死亡的风险。因此，本研究中，虽然生存组留置胃管率较死亡组更高，但差异无统计学意义，不能作为预测VAP预后的指标。另外，床头抬高后，可有效改善患者呼吸功能，减少胃内容物反流、误吸的风险，从而降低VAP的发生率和病死率。本研究中，生存组床头抬高率较死亡组高，但差异无统计学意义，不能作为预测VAP预后的指标。美国健康促进研究所提出的机械通气患者的集束化方案中，“每日唤醒”可直接降低VAP的发病率和病死率[8]，但本研究死亡组与生存组间无明显差异性，尚不能作为评估预后的指标。可吸引式气管导管由于在气囊上方装有可吸引的导管，可以很好的清除气囊上的分泌物，可有效的降低VAP的发生率及病死率。本研究显示，死亡组患者可吸引式气管导管使用比例少于生存组。但并不能作为评估VAP预后的指标。在糖皮质激素、纤维支气管镜和质子泵抑制剂使用上，死亡组患者使用率均高于生存组，但差异均无统计学意义。在合并症方面，死亡组患者合并糖尿病比例较生存组更高，可能与体内出现的高糖环境，利于细菌的生长，更不利于感染的控制有关，但差异性无统计学意义。而在其他合并症上，由于本研究相关样本量较少，差异也无统计学意义，这里暂不赘述，待今后进一步研究后再予评估。
综上所述，与呼吸机相关性肺炎死亡相关的危险因素主要为年龄和并发MODS。本次研究通过对死亡组与生存组比较，提示年龄为EICU患者呼吸机相关性肺炎死亡的独立危险因素。对于临床工作具有一定指导意义。
参考文献：
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论文作者:邓磊,冯璇璘
论文发表刊物:《健康世界》2017年17期
论文发表时间:2017/10/18
标签：患者论文; 因素论文; 呼吸机论文; 性肺炎论文; 气管论文; 统计学论文; 年龄论文; 《健康世界》2017年17期论文;