云南省文山州文山市文山郑保骨伤科医院
摘要：目的 探讨胸腰椎骨折经后路椎管减压术中辅助B超探查椎管骨折块压迫、脊髓搏动及受压情况，术后患者椎管形态、脊髓神经功能恢复效果。方法 回顾性分析我院2013年9月至2015年11月期间收治的胸腰椎骨折合并完全性或不完全性截瘫患者共35例，其中术中应用B超辅助探查18例，未使用B超辅助探查的普通组17例列为对照组。对两组患者的术前术后椎管后正中矢状径测量、ASIA分级进行统计对比分析。结果 术后所有病例均得到随访，平均14.6个月。普通组由术前椎管矢状径（6.81±0.79）恢复到术后（12.95±1.34）；B超组由术前椎管矢状径（7.06±0.85）恢复到术后（14.78±1.29）；B超组与普通组术前ASIA分级无差异，术后B超组ASIA分级优于普通组。结论 胸腰椎骨折后路减压术中辅助B超监测下可帮助术中复位骨折块，解除椎管受压，使术后患者椎管形态恢复，脊髓神经损伤恢复较好。
关键词：胸腰椎骨折；减压术；术中超声
随着现代工业、交通运输业的蓬勃发展，各种意外事故的发生率随之上升。高处坠落、交通事故中高能量损伤所致的脊柱骨折损伤很常见。其中胸腰段是脊柱活动度的转换区域，是脊柱骨折最常见的损伤节段。高能量损伤导致爆裂性骨折很多伴有脊髓神经损伤，伤情复杂，大多数骨折需后路钉棒系统内固定，椎管减压术，恢复椎体高度、加强椎体稳定性，解除椎管内占位性病变，防止脊髓神经进一步损伤。但是后路手术时术中减压难于评估椎管内骨折块复位情况，难以判断脊髓前方减压的情况，往往导致减压不彻底后椎管仍然出现骨折块占位明显，术后脊髓神经损伤无明显恢复，患者出现不全性瘫痪到完全性瘫痪等等，致残率高，导致日后的生活和工作带来极大不便。随着超声诊断仪器和探头技术不断进步，高频超声频率不断提升，能够提供高分辨率二维图像，能清晰显示局灶性病变内部回声及边缘，术中使用超声检测能分辨脊髓上异常的信号，边界清晰、能够达到肉眼分辨水平的特点，同时观察脊髓血流及搏动情况[1]。于是我院在胸腰椎骨折后路减压术中辅助应用B超适时探查椎管、脊髓取得良好的效果。
1 资料和方法
1.1一般资料
回顾性分析我院2013年9月—2015年11月共治疗35例，其中男24例，女11例，年龄22—67岁，平均年龄43.6岁，高处坠落伤24例，交通事故伤9例，重物砸压伤2例，损伤节段：T12骨折8例，L1骨折18例，L2骨折4例，L3骨折1例，L4骨折1例，T12、L2骨折1例，L1、L2骨折2例。将35例患者分为两组，B超辅助手术组18例和普通手术组17例（对照组），分别于术前和术后测量和计算椎管狭窄率，ASIA分级评估，出院后对患者住院时间及住院费用统计分析。所有患者均为爆裂性骨折，且椎管占位明显，神经损伤按照ASIA分级A级3例，B级14例，C级9例，D级9例，手术时间为2—11天。平均5.6天。所有患者均行后路内固定+椎管减压术。
1.2手术方式
患者术前常规摄病椎X线正侧位片、CT平扫及MRI检查。术前CT测量椎弓根钉长度和直径。通过完善术前检查，内科会诊，了解心肺功能和了解患者能否接受麻醉及手术风险，充分评估患者伤情，术前晚常规灌肠，术前30分钟常规静脉点滴抗生素。
所有患者均采用全麻，麻醉生效后取俯卧位，腹部垫俯卧垫，。术前C臂透视病椎节段，常规消毒术区皮肤，铺无菌巾。以伤椎为中心后正中切口，逐层切口皮肤、皮下组织至肌筋膜，紧贴棘突两旁剥离椎旁肌，充分暴露伤椎及上下邻椎的关节突、椎板及横突近端，胸椎定位为上关节突外缘垂线与横突中点水平线的交点，腰椎选择“人字脊”顶点[3]。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆确定椎弓根螺钉的进钉点及方向，如伤椎椎弓根无破坏的情况下行伤椎固定，先用咬骨钳咬除伤椎及上下邻椎的进钉点骨皮质，开口器开口，用徒手锥沿骨通道缓慢进入，然后用钝头探针探查四个壁及底部为实性即确定在椎弓根内，插入定位针，C臂透视位置满意，拔除定位针，按照术前测量椎弓根钉大小及长度后拧入相应的椎弓根螺钉，根据脊柱生理弧度预弯钛棒，于两侧螺钉分别安装连接棒，拧入螺母，通过提拉，适当撑开，恢复椎体高度，锁紧螺母。用椎板咬骨钳切除伤椎及上下邻椎部分后方椎板。视椎管占位情况行单侧椎板切除或全椎板切除减压术。B超辅助手术组此时用5.0MHz小型探头涂抹B超耦合剂，无菌手套包裹探头，然后用无菌手术单包裹与探头相连的连接线，最后用手术贴膜贴住。切口内注入生理盐水作为超声探头媒介，探头直接接触注满生理盐水的椎管减压窗采用纵向、横向分节段扫描。使用B超探头探查椎管骨折块占位及脊髓血流及搏动，此时从采集图像中可以看到椎管占位，硬脊膜受压明显，采用“L”形推杆将突向椎管内前方的骨块推入椎体[6]。使用B超再次反复探查骨折块复位状态、硬膜囊受压和椎管容积，如果出现局限性硬膜囊膨隆和脊髓搏动不佳都提示椎管占位及狭窄，再次用“L”形推杆复位直到骨折块恢复原位，椎管容积基本恢复到原来形态。最后冲洗术口，将减压的椎板、棘突及关节突的骨质咬碎后行横突间植骨。术口放置负压引流管，逐层缝合至皮肤。
1.3术后处理：
术后24—72小时均常规应用抗生素5—7天，抗凝及营养神经治疗。术后均摄X线片及CT复查，截瘫患者留置尿管，每天行膀胱冲洗，注意翻身防褥疮，10—12天拆线，2周后腰背肌锻炼。术后要求卧床3周以上并佩戴胸腰支具渐行床上坐起，6—8周后缓慢下地活动，支具保护3个月。
1.4统计方法
使用SPSS18.0统计软件进行统计分析，计数资料采用t检验，两组有效率的比较采用卡方检验，P≤0.05差异有统计学意义，P≤0.01差异有显著统计学意义。
2 结果
2.1普通组和B超组手术前后损伤椎体椎管后正中矢状径比较
测量方法：该项目术前和术后均采用CT平扫，选取CT影像中病椎突出最明显的扫描层椎管正中矢状径，用来测量椎管狭窄率，术后全椎板减压的患者以CT平扫软组织窗硬膜囊后壁为标准来测量。手术前，普通组和B超组损伤椎体椎管后正中矢状径比较无统计学差异（P＞0.05），表明：术前两组的椎管狭窄程度相当；术后，普通组和B超组损伤椎体椎管后正中矢状径较术前均明显增加，差异有显著统计学意义（P＜0.01），且B超组较普通组增加幅度更大，差异具有显著统计学意义（P＜0.01）
3 讨论
胸腰椎骨折手术指征一直以来都存在争议，我院按照坎贝尔骨科学和北医三院等认为的：1、椎体压缩超过一半，50%以上椎管受累的爆裂性骨折，30°以上后凸；2、脊髓马尾神经损伤；3、屈曲牵张型骨折、Chance骨折、骨折脱位[9]；4、按照TLICS评分4分结合患者可手术或保守治疗，大于等于5分手术。后路手术较前路手术具有入路简单、创伤小、手术时间短、失血量少、并发症少等等优点，长期以来得到广泛应用，椎弓根螺钉系统是目前最常用的后路内固定系统。然而对于后路手术是否对突入椎管的骨块进行减压有争论，我们坚持椎管有效减压是脊髓功能恢复的重要条件，根据多个文献的报道我们参照减压的指征是：1、对椎管占位≥50%，无神经症状；2、椎管占位＜50%且有神经症状；3、较大骨块或骨折块翻转者应彻底减压[7]。后路手术时术中难于评估椎管内骨折块复位情况，难于判断脊髓前方减压的情况。传统的判断骨块存在或减压后效果的方法是以硬膜囊搏动恢复与否，或者术中小探针探查来确定的，但是这些方法缺乏可靠性和客观标准，同时可能有一定的风险性。最新应用ＳＥＰ（体感诱发电位）作术中监测取得一定成绩，但由于此法属电生理测试，设备复杂，受影响因素多，而且不能直接反应受压部位，且价格昂贵，不利于术中操作及基层医院推广。超声具有实时成像、无创性的优势，利用术中B超检测能分辨脊髓上的异常信号变化，边界清晰，能够达到肉眼分辨水平的特点，观察脊髓搏动情况以及局部脊髓信号的变化，都达到了满意的效果[4]。术中应用B超时要求确保手术无菌性，术口的渗血尽量止住，减少术中采集图像时的干扰，以确保采集到图像的清晰度能够准确了解真实减压情况，使用探头时，根据术中的具体情况调整深度、增益、聚焦部位，使图像最佳，保持探头与硬膜囊的距离，即清楚显示术中的超声影像，又要避免对脊髓造成医源性损伤。通过以上分析普通组和B超组术后损伤椎体椎管后正中失状径较术前均明显增加，但是B超组椎管矢状径（14.78±1.29）较普通组（12.95±1.34）恢复效果更好，术后通过ASIA分级评分，B超组神经功能明显恢复，且恢复程度优于普通组。因此，胸腰椎骨折后路减压术中使用B超辅助探查椎管、脊髓，能够帮助术者有效清除椎管占位骨块，缓解硬脊膜受压，复位骨折，恢复椎管容积，术后脊髓神经功能明显改善，减少患者术后的致残率、死亡率。但是本研究涉及病例数量少、术后观察时间短等片面因素，有望进一步观察对比总结。
参考文献：
[1]轩维锋.浅表组织超声与病理诊断[M].北京：人民军医出版社，2015：1-6
[2]赵定麟 现代脊柱外科学[M]. 上海：上海世界图书出版公司，2006：328-345
[3]孙正义，米泽元实. 术中超声检查在颈、胸部椎管减压术中的应用[J]. 中国脊柱脊髓杂志，1995，5（5）：197-199.
论文作者:陆仕忠,李孝富,郑玉华
论文发表刊物:《健康世界》2017年28期
论文发表时间:2018/3/9
标签：椎管论文; 脊髓论文; 术后论文; 损伤论文; 术前论文; 手术论文; 后路论文; 《健康世界》2017年28期论文;