河南郑州大学附属洛阳中心医院感染科 471000
贾玉枝 郭爱霞 许俊钢
【摘要】 目的 通过本例病人，提高感染性心内膜炎的护理水平。 方法 总结本例患者治疗护理过程，提高观察病情水平及护理能力。
【关键词】感染性心内膜炎并椎管内及椎旁脓肿 护理
1. 临床资料
患者，男，65岁，农民，以“间断高热、腰痛1月，再发伴头痛1日”为主诉入院，1月前患者劳累后出现寒战、高热，最高体温41℃，发热时伴腰背部疼痛，在当地医院对症治疗（具体不详）后出院。入院前患者无诱因再次出现寒战、发热，最高体温38.5℃，发热时仍伴腰背部疼痛，并出现头痛等，患者神志清，精神差，饮食减少，大小便无明显异常，夜眠差，体重无明显变化。查体：T 38.0℃，P 80次/分，R 20次/分，BP 90/60mmHg，腰骶部有压痛。辅助检查：血常规示白细胞 28.67×109/L ，中性粒细胞94.9%，外周血细胞形态分析：中性分叶核粒细胞93.0% ，淋巴细胞 3.0% ，单核细胞 4.0% ；降钙素原: 31.4 ng/ml； 超敏C反应蛋白189.9mg/L；C反应蛋白121mg/L；血细胞沉降率80mm/H；肝功、生化、抗 “O”、类风湿因子、凝血功能正常；布氏杆菌凝集试验：阴性；三次血培养均示：金黄色葡萄球菌生长；胸部CT：1.双肺散在炎性机化灶，2.双下胸膜增厚，左侧胸腔少许积液，3.纵膈小淋巴结显示；心脏彩超：二尖瓣赘生物形成，二尖瓣前叶瓣下腱索断裂，二尖瓣返流（中量）主动脉瓣赘生物形成，三尖瓣返流（中量）左室舒张功能减低；头颅MRI：双侧小脑、右侧丘脑、双侧额顶叶皮层下多发异常信号；腰骶部MRI：1.L4/5椎间盘及相邻椎体、S1椎体后缘破坏，椎旁及椎管内硬膜外类椭圆形、梭形异常信号，L4、5椎体水平竖脊肌异常信号；2.L1-S1椎体前缘骨质增生 ；3.L1/2、L2/3椎间盘向前突出，L5/S1椎间盘向后膨出。确诊为：感染性心内膜炎并椎管内及椎旁脓肿形成。经内科保守治疗病情稳定后转心外科行换瓣手术，现病情好转出院巩固治疗。
2护理
2.1 绝对卧床休息，限制活动，给予氧气吸入降低心肌耗氧量，以减少回心血量和减少赘生物脱落，从而减少栓塞出现的机会；保持环境安静，空气新鲜，减少探视。同时注意翻身动作，采用轴线翻身法以免引起脊柱更广泛破坏。
2. 2 发热时给予冰块冷敷、温水擦浴降温。给予全流或半流质饮食。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆热退后，应给予高热量、高蛋白、高维生素而易消化的饮食，以增强抵抗力和补充机体的消耗。加强口腔护理以增加食欲。
2.3 病情观察 密切观察体温变化及患者有无皮肤瘀点、指(趾)甲下出血、Osler结节等皮肤黏膜病损；注意观察有无脑、肾、肺、脾和肢体动脉等栓塞及脊柱受损的表现，
2.4 根据药敏应用替考拉宁加莫西沙星针加强抗感染治疗，观察用药效果，告诉患者病原体隐藏在赘生物内和内皮下，需坚持大剂量全疗程较长时间的抗生素治疗才能杀灭，严格按照时间点用药，以确保维持有效的血药浓度。注意保护静脉，由于治疗周期长，需要手术，该患者直接用picc置管，避免多次穿刺而增加患者的痛苦。注意观察药物治疗效果、可能产生的副作用和毒性反应，并及时报告医师。
2.5 正确采集血标本 ：根据医嘱采集血标本，选择合适的试管、时机、量，血培养标本消毒范围要大，连消两遍，注意无菌操作， 每次采血量10～20ml，做需氧和厌氧菌培养，至少应培养3次。告诉患者反复多次大量采血的必要性，以取得患者的理解与配合。
2.6 健康教育： 患者可因病情重，疗效不佳，花费巨大而产生焦虑、恐惧心理，护士应多与患者沟通，向患者讲解治愈患者案例，树立战胜疾病的信心。关心体贴患者，评估患者产生不良心理的原因采取针对性的措施，调整患者的心态，帮助患者及家属消除不良心理，争取手术时机。
3 讨论
感染性心内膜炎是微生物感染心脏内膜，伴赘生物形成。赘生物为大小不等、形状不一的血小板和纤维素团块，内含大量微生物和少量炎症细胞。最常受累的部位为瓣膜，但间隔缺损部位、腱索和心壁内膜也可感染[1]。大部分见于心脏有基础病者。本例患者心脏正常何以发生急性感染性心内膜炎，其机理不完全清楚，文献报道可能与急性感染性心内膜炎的致病菌多为金黄色葡萄球菌、链球菌等有关；这些细菌毒力强、繁殖快、数量多，具有高度侵袭性和黏附心内膜的能力，金黄色葡萄球菌攻击正常组织方面有特殊的毒力[2]。原发性椎管内硬膜外感染来源于血液传播，血培养对于本病来说是较为敏感的指标 ,阳性结果能指导抗生素的应用；文献报道脊椎感染最常见致病菌是金黄色葡萄球菌，约 50%~80%[3]；足量、 足时、 敏感抗生素应用是保守治疗的关键。本例患者早期在基层医院诊断延误，究其原因对患者的主诉没有充分重视，对不能很好解释的症状，没有进行排查和鉴别，经验应用药物，造成感染的扩散，进一步形成椎旁脓肿及椎管狭窄等。故当临床上出现难以解释的现象时，我们应广泛发散思维，多方面考虑，严密观察病情变化，重视病人主诉，正确采集血标本，合理使用药物，恰当给予基础、专科护理和健康教育是我们临床应该遵循的原则。
参 考 文 献
[1].谢伟，孟婕，感染性心内膜炎的临床变迁[J].中国现代医药杂志.2005，15：928
[2]. Josephs Alpert.郭继鸿，主译.瓣膜性心脏病.北京：科学出 版社，2003.374-378.
[3].李开华，陈刚，夏建龙 ，等 . 原发性化脓性脊柱感染的诊治策略.山东医药，2011，51(48)：79-81.
论文作者:贾玉枝, 郭爱霞, 许俊钢
论文发表刊物:《中国医学人文》2015年第10期供稿
论文发表时间:2015/12/18
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