（西飞医院 710000）
摘要：目的 为提高肾综合征出血热患者的抢救成功率，实施有效的护理措施，总结护理经验。方法 选取2014年3月—2016年9月我科收治的40例肾综合征出血热患者资料进行回顾性分析。结果 40例患者有39例好转出院，由于护理措施的落实及早期合理的预防性治疗，减少了全身中毒症状和脏器损害及并发症的发生，提高了治愈率。结论 在肾综合征出血热患者的抢救过程中护理人员严密的临床观察，及时准确提出护理问题，个体化的实施各种有效的护理措施，对预防并发症和提高抢救成功率至关重要。
肾综合征出血热（hemorrhagic fever with renal syndrome，HFRS）是由汉坦病毒属的各型病毒引起的，以鼠类为主要传染源的一种自然疫源性疾病[1]。本研究收集了本科室2014年3月—2016年9月收治的40 例肾综合征出血热患者资料，经积极的监护，取得了较好的护理效果，现将临床观察与护理体会总结如下。
1 资料与方法
1.1一般资料
40例肾综合征出血热患者，均符合我国肾综合征出血热诊断标准（人民卫生出版社第8版，传染病学），男性31例，女性9例。其中干部3例，工人5例，民工19例，农民6例，市郊居民6例，野外作业 1例，居住环境中均有鼠类活动。平均年龄（48.7±0.5）岁，平均住院天数18d，其中治愈27例，好转出院12例，1 例患者因24 h 尿量≤50 mL，转上级医院透析治疗。
1.2治疗方法
本病尚无特效治疗，以综合治疗为主。在治疗上应强调有预见性，针对发热期、低血压休克期、少尿期、多尿期、恢复期5期阶段各期的病理生理特点，进行对症治疗[2]。治疗原则为“三早一就”，即早发现、早休息、早治疗，就地治疗，减少搬运。
2 临床特点与护理分析
2.1发热期护理
汉坦病毒侵入机体后可在血中持续1周左右，导致病毒血症及免疫功能紊乱，引起发热和中毒症状，发热症状出现在病程初期，一般持续 3～7d [3]。本研究中 40例患者均有不同程度的发热现象，发热期、低血压休克期、少尿期并存的共8例，发热后直接到达多尿期的3例。此期护理应让患者严格卧床休息，注意减少搬运和颠簸，创造舒适、安静的环境，限制探视人员；饮食宜给予高热量、高维生素、易消化的流质或半流质饮食，如米粥、细面条、藕粉等，呕吐严重时可暂禁饮食；每隔4～6小时监测体温、脉搏、呼吸1次。体温过高时应及时采取物理降温，由于本病毛细血管通透性增加，故不宜用乙醇擦浴，忌用强烈发汗退热药，以防止大量出汗后诱发低血压休克的提前出现[4]。体温下降时及时擦干汗液和更换衣被，避免患者受凉；观察全身中毒症状，如头痛、腰痛、眼眶痛及消化道症状、意识状况、毛细血管损害征如颜面、颈部、胸部潮红、球结膜水肿情况、皮肤黏膜出血点变化。疼痛剧烈者要警惕颅内出血、腹腔感染、肾脏破裂等并发症[5]。保持口腔清洁，协助患者勤漱口，必要时进行口腔护理，2 次/d。
2.2低血压期的护理
由于血浆外渗，有效循环血量减少及病毒对心肌的损害，易导致心源性休克。采取中凹体位，注意保暖，禁止搬动。严密心电监护，密切观察患者生命体征变化。给予氧气吸入，观察患者的面色、意识、血压、末梢循环及尿量变化。根据血压、尿量、心率、末梢循环等调整补液，严格把握液体量和液体速度。必要时开通两路静脉输液，使患者安全度过休克期，同时防止心力衰竭、肺水肿的发生。遵医嘱给予血管活性药物如多巴胺、阿拉明、山莨菪碱（654-2）等，使用血管活性药物时避免外渗。抢救设备提前备好，以便及时抢救。
2.3出血的护理
汉坦病毒直接侵犯毛细血管内皮细胞，并在其中繁殖，造成毛细血管和小血管的损伤，引起血浆大量的外渗和出血，还可侵犯骨髓细胞和免疫活性细胞，导致血小板减少和功能障碍[6]。发热期可有皮肤及黏膜出血，以双侧腋下、前胸、颈部多见。少尿期皮肤黏膜出血可加重，同时可并发腔道出血现象，表现为恶心、腹痛、呕血、黑便等。
2.3.1皮肤黏膜出血与护理
本研究中28例患者出现皮肤黏膜出血，特征性的出血点见于双侧腋下、前胸部及颈部皮肤，这是HFRS最常见的出血部位，每日仔细观察前臂、臀部等注射部位皮肤，口腔、软腭及球结膜有无出血，或原有的出血点和出血斑有无增大。如出现以上部位及腰部大片瘀斑，应注意检测血象及凝血机制。护理中应注意观察生命体征、尿量、血小板的变化，做好血压及脉压差的监测工作，遵医嘱给予止血药物。静脉穿刺应做到一针见血，拔针后穿刺部位按压时间不得少于5min。嘱患者禁食生、冷、硬食物，给予易消化、少渣饮食，必要时可给予静脉补充营养。床铺应保持柔软、平整、干燥，减少局部皮肤摩擦刺激而出血。
2.3.2 胃肠道出血与护理
本研究中1例患者出现皮肤黏膜出血并胃肠道出血，患者处于少尿期，出现频繁呃逆，自觉腹胀、上腹不适，解黑色稀便1次，量50ml，大便潜血阳性。立即给予禁食，观察6小时未再出血后遵医嘱给予少量温凉牛奶及高维生素、低脂、易消化、少渣的半流质食物，缓冲胃中的胃酸，减少胃黏膜刺激，促进胃排空。由于观察及精心护理到位，本例胃肠道出血且皮肤黏膜出血患者治愈出院。
2.4 肾损害的特点及护理
汉坦病毒对肾脏的损害突出表现为尿量的改变及尿中存在蛋白、管型及血细胞等，由于急性肾衰竭，肾血管受损及肾间质水肿，导致肾血流量明显下降，使肾组织变性坏死[7]。本组患者中17例患者在病程7～9d出现少尿现象，即进入少尿期，尿中蛋白、管型及血细胞微量，持续 2～5d。此期是疾病最严重的阶段，重点观察生命体征变化，注意意识、面色、表情、脉压差、脉搏的强弱、周围末梢循环变化、尿量及有无缺氧等。因肾衰竭可造成水、电解质和酸碱平衡紊乱，血容量增多，出现颈静脉怒张、血压升高及脉搏洪大等。在此阶段皮肤黏膜出血加重，同时可并发腔道出血等。对少尿期患者，要密切观察尿量、尿比重及尿中有无纤维蛋白膜样物，出血倾向是否加重，血压及脉搏有无异常变化，观察高血钾、酸中毒、氮质血症、心力衰竭、肺水肿等并发症表现，如胃肠道反应、肌腱反射，有无肌无力、感觉异常、心率及呼吸变化等。对于应用脱水及利尿药者注意观察利尿效果。严格控制输液速度及输液量，限制水量及钠的摄入，维持热量。不食用含钾高的食物，如橘子、香蕉、牛奶及豆类等。经过少尿期后，由于肾小球滤过功能恢复而肾小管回吸收功能未完全恢复，于病程9～11d出现尿量增多。即进入多尿期，此期可因水及电解质大量丢失引起脱水、电解质紊乱，重者出现严重出血及继发感染发生休克甚至于死亡。对多尿期患者注意准确记录出入量，观察血钾、有无低钾反应，给予含钾高的食物，观察意识、各种反射情况及有无麻痹性肠梗阻表现。1例患者因24 h尿量≤50 mL，诊断肾衰竭，转上级医院治疗。
2.5 肝脏损害的特点与护理
汉坦病毒的泛嗜性使人体各脏器细胞都可感染，加之广泛的血管损伤和免疫病理过程，导致许多脏器损害[8]。本组5例患者有肝脏损害表现，典型表现为肝功能异常，1例患者伴有黄疸。护理时注意观察皮肤及巩膜黄染情况，是否出现消化道症状，每日保证供给充足能量，饮食以清淡、高蛋白及少量多餐为宜。定期检验肝功能，按医嘱应用保肝药物。多数患者肝功能恢复较快，4例患者出院时肝功能正常，1例患者出院时血清谷丙氨酸氨基转移酶稍高，按医嘱应用口服保肝药物，两周后复查肝功能正常。
2.6 治疗护理效果评价
按照患者精神状态、身体状况的恢复情况进行护理效果判定，治愈：精神状态良好，身体状况、化验指标全部恢复；有效：精神状态较好，身体状况基本恢复、化验指标临近正常值；无效：精神状态、身体状况无变化甚至恶化。总有效率=治愈率+有效率。
3 结果
40例患者经过对症护理，恢复情况良好的有 39例，1例患者因无尿转上级医院行血液透析治疗，总有效率 97.5%。见表。
4 讨论
HFRS典型病例临床上有5期经过：发热期、低血压期、少尿期、多尿期和恢复期。由于该病具有起病急、发展迅速、患者心、肝、肾等重要脏器受到损害的特征，因此临床必须及时、迅速地为患者提供妥善的治疗，否则不仅会使患者忍受不必要的病痛，还会给患者的机体功能造成不可逆的损伤[9]。通过对我科救治的 40例HFRS患者资料回顾性分析，我们发现，有些患者的临床表现并不十分典型，本研究40例病例中，12例患者低血压期与少尿期合并一期同时出现，8例患者发热期、低血压休克期、少尿期很短且较轻就过去，还有3例患者发热后直接到达多尿期，故对护理工作提出了更高的要求。掌握各期临床表现特点，及时进行护理评估、诊断、计划、实施及评价。健康教育计划要有针对性，强化出院指导。宣传预防流行性出血热的有关知识，使人们认识到防鼠灭鼠是预防本病的重点。出血热疫苗接种是预防本病的有效措施。
本研究发现，HFRS起病急、从临床观察，患者的中毒症状及多脏器损害均存在。本研究40例患者中有39例得到有效的治疗护理效果，总有效率97.5%，39例患者能平稳度过病程，与护理人员对HFRS疾病细致的观察临床特征，及时采取积极妥善的治疗和护理措施息息相关。因此，熟悉肾综合征出血热的各期表现及并发症的护理，严密临床观察，及时准确地提出护理问题，有预见性地个体化实施各种有效的护理措施，不仅可以为医生提供可靠依据，为治疗提供良好时机，还能有效预防并发症的发生，提高HFRS 抢救成功率，降低肾综合征出血热患者死亡率。
参考文献
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[9]苏敏，刘玉莉.肾综合征出血热的临床观察与护理[J].中国医疗前沿，2010（24）：4，26.
论文作者:许艳萍
论文发表刊物:《航空军医》2017年第18期
论文发表时间:2017/11/17
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