中山大学附属第一医院病案管理科 广东广州 510080
摘要：病案是医疗记录的集合体，具有医疗鉴定和法律鉴定的证据价值。随着病案资料复印需求日益广泛，在复印工作中涉及到的一些法律问题，需要病案管理者以高度的法律意识、熟练的专业知识、良好的服务态度、强烈的职业责任感，既满足使用病案单位或个人的需求，又保护医院的合法权利，避免不必要的误解和纠纷。提供病案资料复印的人性化服务，做到有序、高效、主动、优质服务是新形势下的医院发展需求。
关键词：病案资料；复印；法律问题
病案作为医疗卫生科技档案，是医院和医务人员医疗行为过程的客观记录与文字见证，是临床医疗、教学、科研、法律等不可缺少的医学资料，是评价医疗质量的依据之一[1]。随着医疗保险制度的完善及社会主义市场经济的建立，人们的自我保护意识和法律意识不断增强，病案资料复印的社会需求日益广泛（医保、报销、保险理赔、了解病情、纠纷鉴定、转诊、再次就诊、伤残鉴定、公安司法机关、办理退休等），病案资料的复印率迅速上升，要求复印的内容范围越来越广，因此在病案复印过程中体现出的法律问题也日益明显。
1 强化病案管理人员的法律意识
目前病案管理参照国家的法律法规有《中华人民共和国档案法》、《卫生部医院工作制度》、《医疗事故处理条例》、《病历书写规范》、《医疗机构病历管理规定》[2]等，病案管理者必须认真学习，掌握有关内容，才能做到懂法，依法办事。
2 病案复印中的法律问题
2.1 有效身份证明的审核
根据《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》，患者有获得有关病历资料的权利，复印病历时申请人需提供相应的有效身份证明。对于不方便行动的患者可以提供本人的有效身份证明和代理人的有效身份证明和患者的委托书才能委托代理人代为复印。对于儿童患者，申请复印者多为父母，按规定需提供法定证明材料，如患儿的出生证或户口本与申请人的有效身份证明；他人代理时，还需要有患儿父母的委托书及代理人的有效身份证明。对证明资料不全者，病案人员应向申请人耐心解释，为了保护患者资料不外泄，不能给复印。对携带了有效身份证明，无出生证或户口本者，病案人员可核对病案中记载的相关信息，能确定是法定监护人时，给予复印；对于复诊者，父母未带有效身份证明而临床医师急需病案中的某项检查结果，病案人员可以根据临床医师的申请单给予复印，但不盖复印证明章[3]。
对于死亡患者的近亲属应提供患者死亡证明书，近亲属的有效身份证明，死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料。对于保险机构应该提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明、患者本人或其代理人同意的法定材料等。患者随着医疗保险的普及，保险业务员代为患方复印的现象较普遍，对不按规定提供证明材料不予以复印。
2.2 复印内容
病案人员应认真学习《医疗事故处理条例》，掌握可复印的病历资料范围。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆病案人员应主动为申请人提供服务，根据复诊就医、健康建档、入学体检、保险理赔、伤残鉴定，事故处理等用途，复印相关资料。部分省市规定，医疗报销需要复印首页、入院证，《医疗事故处理条例》未明确指明可复印，从“以患者为中心”出发，我院提供复印。对于要求复印全部病历资料者病案人员要耐心和病人解释避免激化矛盾。
2.3 病案的封存和启封
根据《医疗事故处理条例》第十六条规定：“发生医疗事故争议时，死亡病案讨论记录、疑难病案讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录应当在医患双方在场的情况下封存和启封。”封存的病案资料可以是复印件。发生医疗事故争议时应当依法定程序封存患者无法复印或复印的主观性病案资料，但《医疗事故处理条例》并没有规定发生医患纠纷时是否对客观病案资料也一定封存，尤其是患者没有行使复印或复制病案这一权利时。如果当发生医疗事故纠纷时，将两类病案资料同时封存，有助于避免医患之间不必要的纠纷[4]。
2.4 更改资料
复印的资料经核对无误，医疗机构应在每一页上加盖医疗机构印章。发现因笔误出错，应由责任人根据《病历书写规范》的要求，在保证原记录清楚、可辨认情况下修改。注明修改时间并签名。患者姓名是重要信息，不能随意修改。《医疗机构病例管理规定》第五条指出：“医疗机构应严格病例管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺和窃取病例。”
3 体会
3.1 病案复印工作的质量直接关系到医院的对外形象，病案管理人员应努力学习政策法规，不断提高自身的业务水平，通过多种渠道宣传复印病历需要提供 的证明材料，加强与申请人的沟通，取得他们的理解，构建和谐的关系。
3.2 病案管理人员虽不直接负责病案质量的控制，但在复印病历的过程中仍会发现一些问题，此时就是要耐心和患者或家属解释相关情况，并及时再打电话联系医生。同时，将发现的问题作一记录，提供给质控人员，再统一处理。
3.3 外地患者复印病历可考虑委托快递公司代为办理。将证明材料、委托书提供给快递公司，做好登记工作，并将资料留存。病案复印过程，体现了医院 多 部门的通力合作，病案室和病区、医技科室、信息科、后勤供应等部门，各个部门必须做好各自的本职工作：按时完成病历、检查报告单按时返回病区、信息畅通、复印设备完好，只有各司其职、各负其责、团结协作、形成合力，才 能保证及时复印病历，为患者提供满意的服务。
3.4 病案复印也是医院对外服务的一个窗口，为了提供优质服务，提高工作效率，病案室指派专人负责复印工作，并将审核申请人证明材料的工作也由医务科转到病案室。对病案使用者应主动、热情、友善、尊重。避免无谓的医疗纠纷。总之，作为新时期病案工作者，应自觉树立法律意识，按法律要求去规范个人的行为，使病案管理由被动变为主动，积极有效地发挥病案信息的作用。
参考文献：
[1]韦亚春.浅议病案复印工作中的人性化服务[J].中国病案.2013（03）
[2]王宏，王斌.病案复印的管理[J].中国病案.2011（11）
[3]董桂慧，王文达.人性化病案复印服务的思考[J].中国病案.2012（11）
[4]蔡筱英 赵文莲．病案信息管理[M]．高等教育出版社 2006：177-8
论文作者:庞辉,龙思哲
论文发表刊物:《健康世界》2015年24期
论文发表时间:2016/3/16
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