（峨眉山市人民医院 四川 峨眉山 614200）
【摘要】目的：探讨wolf输尿管硬镜联合钬激光碎石术治疗复杂性输尿管上段结石的有效性及安全性。方法：回顾性分析2011年5月至2015年12月收治的wolf输尿管硬镜联合钬激光碎石术治疗复杂性输尿管上段结石36例患者的临床资料。结果：本组36例中，33例一次取石成功，成功率为91.67%，3例患者需要多次取石或辅助体外碎石。结论：wolf输尿管硬镜联合钬激光碎石术治疗复杂性输尿管上段结石安全、有效，是一种疗效确切的腔内泌尿外科碎石方法。
【关键词】钬激光碎石术；输尿管结石
【中图分类号】R699.4 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2018）04-0220-02
Ureteroscopic holmium laser lithotripsy for the treatment of complicated ureteral calculi
【Abstract】Objective To investigate the efficacy and safety of wolf ureteroscopy combined with holmium laser lithotripsy in the treatment of complex ureteral calculi. Methods Retrospective analysis of May 2011 to December 2015 treated wolf ureteroscopy combined with holmium laser lithotripsy in the treatment of complex ureteral calculi in 36 patients with clinical data. Results 36 cases in this group, 33 cases of a stone success, the success rate of 91.67%, 3 patients need to take many times stone. Conclusion Wolf ureteroscopy combined with holmium laser lithotripsy is a safe and effective method for the treatment of complex upper ureteral calculi.
【Key words】Holmium laser;Lithotripsy ureteral calculi
输尿管结石是泌尿外科临床常见病之一，致病因素较多，目前尚未完全阐明，多数输尿管结石来源于肾脏。输尿管上段结石为常见类型，近年来其发病率呈逐年上升趋势，以血尿、绞痛为主要症状，严重影响患者生活质量。输尿管上段结石可导致尿路梗阻，引起肾功能不全，特别是复杂性输尿管上段结石患者，临床治疗难度和风险明显增加。临床治疗复杂性输尿管上段结石，不仅要解除病痛，保护肾脏功能，还应探寻病因，降低复发率。传统的开腹手术创伤较大，术后并发症相对较多，增加患者痛苦。随着泌尿外科的不断发展，在输尿管结石的治疗中，各种微创治疗已占据主导位置。目前治疗输尿管结石的术式包括硬镜下气压弹道碎石术、经皮肾镜钬激光碎石术、输尿管软镜下钬激光碎石术等。随着结石在输尿管内停留时间的延长，炎性因子侵入周围组织出现炎症反应，形成息肉或结石包裹，导致输尿管梗阻，处理不及时或不当可导致肾功能损害，往往ESWL效果欠佳，且传统腔内碎石术碎石率较低。输尿管镜下气压弹道碎石术后发生水肿、出血、粘膜剥脱等并发症，且结石碎片堆积会导致梗阻，进而影响肾功能。因此探寻一种安全有效的手术方法至关重要。2011年5月至2015年12月，笔者对36例复杂性输尿管上段结石患者实施wolf输尿管硬镜联合钬激光碎石术，取得了不错的效果，汇报如下。
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1.资料与方法
1.1 一般资料
2011年5月至2015年12月采用wolf输尿管硬镜联合钬激光治疗复杂性输尿管上段结石36例，男24例，女12例；年龄22～70岁，平均45.2岁；临床主要症状为患侧腰痛；病程15天至两年，平均（2.12士5.25）个月。结石位置：右侧22例，左侧9例，双侧输尿管结石5例；全部患者均为输尿管上段结石，22例合并息肉或肉芽组织包裹结石，11例结石远端输尿管狭窄，长度0.2～2.0cm。结石大小：0.5cmx0.6cm-2.0cmx2.1cm。术前尿常规ABC值控制在0～15/HP。泌尿系B超示患侧肾孟轻度积水8例，中度积水22例。13例肾ECT检查患肾GFR值32～63mL/min，平均（48.34±9.55）mL/min，呈轻冲度损害。8例术前经ESWL治疗1～3次，4例结石原位无明显变化，3例部分结石粉碎。
1.2 诊断标准
（1）输尿管内结石停留时间>8周，最大径>0.8cm ；（2） 结石周围无法通过IVU造影剂，或同侧肾孟分离>5cm；（3）结石以下输尿管狭窄；（4）结石部位或结石以下输尿管出现息肉或结石嵌顿。符合（1）～（4）其中两项及以上者，确诊为复杂性输尿管结石Cz7。
1.3 方法
采用wolf公司F8/9.8输尿管硬镜，MMC液压泵，奥林巴斯摄像系统，科医人钬激光。选择全麻，协助患者行截石位。膀胱内置入F10橡胶导尿管，输尿管硬镜在斑马导丝引导下进入输尿管开口。硬镜进镜至结石下方有狭窄或有增生息肉、肉芽组织挡住结石时，采用600μm光纤，先行钬激光消融息肉或切开狭窄环（1.5J/10Hz）。输尿管硬镜镜通过扭曲或狭窄段后以钬激光（1.0～1.5J/10～15Hz）将可探及结石部分击碎成小块状行钬激光碎石。手术结束时留置双J管内引流，术后腹部平片KUB明确碎石效果和双J管位置，留置双J管2～4周。拔管1个月后复查泌尿系彩超、CT检查，了解积水及肾功能恢复情况。
2.结果
本组36例中，33例一次取石成功，成功率为91.67%，3例患者需要多次取石。其中，1例在输尿管扭曲段出现输尿管穿孔，1例输尿管扭曲严重，导致超滑导丝置入失败，1例因输尿管管径狭小，硬镜镜检后无法碎石，3例均改为开放手术治疗。另外30例患者一次成功取石，平均手术时间50min（47～81min），双J管留置时间14d，住院时间7.6d（5～11d），术后肉眼血尿21例，14d后消失，未出现脓尿、高热等并发症。术后复查，残留较大结石的3例患者，经ESWL1～2次，拔除双J管复查，未发现直径＞4mm结石残留。术前肾孟轻度积水12例，术后积水消失；25例积水明显改善。术前有14例患者肾功能损害，术后3月ECT复查患肾GFR值44～69mL/min，平均（59.18±11.25）mL/min，提示肾功能明显恢复。
3.讨论
随着微创理论的推广和应用，输尿管镜碎石术因具有损伤小、痛苦轻、恢复快等优势在临床广泛应用，给输尿管结石患者带来了福音。输尿管硬镜治疗输尿管结石时，直视下入镜，术野宽阔，为活检钳或异物钳的置入创造良好的条件，且便于在近似0角度的工作腔道中置入大功率钬激光光纤，有效提高碎石成功率。
复杂性输尿管上段结石常常存在息肉包裹且结石嵌顿时间较长，息肉多需要取活检，不少结石合并远端输尿管扭曲或狭窄，且在输尿管镜碎石治疗过程中结石极易移位肾脏内。所以单纯应用输尿管硬镜存在一定不足。有学者提出，在输尿管硬镜基础上，联合钬激光碎石术治疗复杂性输尿管上段结石，可取得满意的临床效果。钬激光对各种成分的泌尿系统结石具有极高的切割能力和组织切除能力[4]，碎石能力非常优秀，得到了广大医师和患者的认可。对于合并息肉或肉芽组织包裹结石及结石远端输尿管狭窄患者，结合腔镜技术，术中应用钬激光处理，有效提高结石治疗成功率。本组36例中，33例一次取石成功，成功率为91.67%，3例患者需要多次取石或辅助体外碎石。
综上所述，wolf输尿管硬镜联合钬激光碎石术治疗复杂性输尿管上段结石安全、有效，是一种疗效确切的腔内泌尿外科碎石方法。
【参考文献】
[1]刘东亮，石否，周开华，朱蜀侠，吕健为，&荣霞.（2005）.钬激光碎石术治疗复杂性输尿管结石87例报告.临床泌尿外科杂志，20（12），733-734.
[2]陈晓林，&郑伟成.（2009）.经输尿管镜钬激光碎石术治疗复杂性输尿管结石疗效观察.中国基层医药，16（2），291-292.
[3]郝元元，王晓庆，姜凤鸣，王艳波，&王春喜.（2011）.微通道经皮肾输尿管镜钬激光碎石术治疗复杂性输尿管上段结石.中华腔镜泌尿外科杂志：电子版，05（3），15-17.
[4]李志坤，王砺，李前跃，陈双峰，王新会，&王剑等.（2011）.输尿管镜下钬激光碎石术治疗复杂输尿管结石60例体会.山东医药，51（39），48-49.
论文作者:黄登强
论文发表刊物:《医药前沿》2018年2月第4期
论文发表时间:2018/3/12
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