（云南省第三人民医院护理部 云南 昆明 650011）
【摘要】目的：通过探讨行之有效的护理措施，从而降低ICU患者非计划拔管。方法：回顾性分析前三年ICU患者非计划性拔管原因，针对原因，制定有效的预防措施，培训后组织实施。结果：护理质量持续改进后ICU患者非计划性拔管发生率明显下降 结论：护理质量持续改进，提高了ICU护士风险防范意识，保证了患者安全，促进患者早日康复。
【关键词】 护理质量；持续改进；ICU患者；非计划性拔管
【中图分类号】R473 【文献标识码】B 【文章编号】2095-1752（2016）21-0310-02
非计划性拔管(unplanned extubation，UEX)指患者未达到拔管指征而将各种管道自行拔除，或者由于医护人员操作不当导致导管意外脱落。潜艳等[1]研究显示，国外UEX 的发生率为3%～16％，国内则为5.4％～15.5％，夜间UEX发生率明显高于白天，23:00～02:00、06:00～08:00，患者多处于睡眠状态，是拔管的高峰期。这是因为夜间迷走神经较兴奋，患者心率、呼吸频率均降低，肺泡通气不足，造成CO2潴留，患者血氧饱和度降低，从而出现头痛、烦躁和幻觉等精神障碍而发生拔管。有研究表明，非计划性拔管与计划性拔管相比，插管重复率明显增高[2]。一旦发生UEX，不仅会产生严重后果，增加患者的病痛，增加治疗费用，甚至还会危及患者的生命安全和引起医疗纠纷，因此研究非计划性拔管的原因，持续改进护理质量，对完善有效的预防措施有重要临床意义。
1.资料与方法
本研究对2012～2014年ICU非计划性拔管案例回顾性进行根因分析，提出行之有效的改进措施，经培训后组织实施，对2015年ICU非计划性拔管再进行观察、统计分析，对比改进措施前后的非计划性拔管的发生例数。
2.ICU患者非计划性拔管原因分析
2.1 患者相关的因素
2.1.1 ICU患者病情重，且病症不易恢复，易造成患者心理焦虑与抑郁，使患者丧失治疗信心，悲观绝望，放弃治疗甚至轻生而拔管。
2.1.2管道治疗过程中一些侵入性的操作使患者身体感觉不适，如躯体活动受限，背部长时间受压等。
2.1.3疼痛可使一部分意志力低的患者无法忍受，不自主拔管，缓解疼痛。
2.2 医护人员相关的因素因素
2.2.1导管固定不牢，敷贴或胶布易被患者的汗液等分泌物污染，未及时处理，在外力作用下致导管脱落。
2.2.2护理操作失误，在患者管道护理中不慎触及管道或移动患者时移动过猛致管道意外脱落，管道缺乏缓冲的长度，当翻身、外出检查等移动患者时致导管脱出。
2.2.3约束不到位，对于易躁动或者依从性低的患者未采取有效的保护性约束，从而导致意外拔管。
2.2.4人工气道护理不到位，机械通气的患者护理人员未及时清除呼吸道分泌物，吸痰不到位，导致痰痂阻塞气管，使患者呼吸不畅，憋闷，难喘，患者为了使自己通气顺畅，往往不顾拔管后果而进行拔管。
2.2.5工作流程不合理，护理人员交接班时可能出现护理空挡，患者意外拔管风险大大增加。
2.2.6心理护理不到位，ICU收治急危重症患者,护士工作的重点是治疗抢救患者、监测生命体征，书写护理记录,忽略了与患者的沟通交流,插管相关专业知识未及时有效的宣教,患者认识不到插管的重要性和拔管的危险性,从而导致意外拔管。护士对患者的情绪变化、心理需求未做出正确的评估甚至漠不关心，使患者产生抵触悲观的情绪，易造成患者意外拔管。
2.3 其他因素
患者由于1CU封闭的环境，日夜颠倒没有时间概念，仪器设备声、报警声、说话走路声，限制家属的探视等会使患者出现1CU综合征[4], 主要表现为谵妄,烦躁不安、言语错乱、幻听、幻视，感觉人在空中漂浮，对医护人员产生敌意，不配合治疗导致意外拔管。
3.护理质量持续改进的措施
3.1.1妥善固定 首先合理选择敷贴，3M敷贴由聚氨酯材料制成，表面光滑、透明、贴合紧密、防水性好、不易脱落,可防止细菌侵入伤口，且对皮肤刺激性小，揭除时不伤皮肤，便于观察粘贴部位皮肤情况，适于敷贴在身体的任何部位，非常舒适自然。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆顾玉英[5] 通过临床实践总结出最佳的管道固定方法：鼻插管、胃管、空肠营养管除了常规固定后统一用棉纱带采用双套结固定导管，再绕头颈部加固绕一圈；胸腹腔管路和尿管用3M 弹力胶布高举平台法在管路上加固；深静脉置管统一用施乐扣加强固定，对于消瘦、皮肤皱褶的患者，先涂一层3M 保护膜，用2张3M小敷贴分次固定；气管插管是用一次性牙垫，置于上下门齿之间，用胶布将牙垫与气管导管捆绑，妥善固定在双侧面颊部,再用一条寸带固定在气管插管上，绕过患者颈部在面颊部打结加固，打结处垫一块纱布。固定时注意松紧适宜，确保既达到固定的目的又能不损伤患者皮肤。
3.1.2有效约束 约束通常是为了保护患者的安全,防止意外拔管，便于治疗、弥补人员配备的不足以等。传统的约束方法是将患者的踝部和手腕部用棉垫包裹，采用宽绷带的方式打成双套结状，于垫外套好后并稍微拉紧，系于床沿。曾广梅等[7]研究发现采用“拳击手套”作为约束手套在ICU的应用可以明显减低意外拔管的发生，能有效防止患者手的随意运动限制手指的灵活性，防止患者用手指钩、抓、捏、拔等动作，降低了意外拔管的发生率，同时减少了上肢水肿、皮肤破溃等现象。
3.2.3维持有效的气囊压力 机械通气患者保持导管气囊和气管壁的有效压力是防止气囊上分泌物下流和导管移位的重要措施。目前VAP防治指南建议维持人工气道气囊压力25～30 cmH20，但随着患者的呼吸、咳嗽、吸痰等操作以及患者身体、头部体位变换、气管管径的改变以及镇静、肌松药物使用、气囊内气体的慢性渗漏等因素均可导致目标气囊压力下降或升高，因此，有效维持气囊稳定压力范围非常重要。临床上通常用手指捏感气囊压力估算法来监测气囊压力，要求捏气囊时的感觉和按鼻尖一样或者比鼻尖稍软即可。但手指捏感气囊压力估算的方法粗略，受操作者的个人经验、知识背景的影响。医护人员全凭个人经验给导管气囊充气，无固定的参照标准，测压均值偏高或偏低，很难达到预期气囊压力的效果。李少强等[8]指出使用气囊测压器能准确对气管导管气囊进行压力的测定。同时测压表上有明确的警戒范围，可操作性强，是气囊压力管理的准确、可靠的方式。
3.2.4及时吸痰 给机械通气患者及时有效的吸痰可以将误吸物、痰液、血液等排出，减少堵管，为呼吸道的通畅及呼吸功能的正常运行提供条件，防止患者因憋闷难喘造成的拔管。ICU护士应学习并掌握正确的吸痰方法，及时给患者清理呼吸道分泌物，保持管道和呼吸道通畅。
3.2.5合理镇静 对疼痛较为强烈的患者及时给予镇痛处理，对谵妄、躁动不安、术后疼痛、不能耐受插管的患者，遵医嘱适当使用苯二氮卓类或丙泊酚等镇静剂，及时准确的进行镇静评分，达到最佳的镇静状态。
3.2.6护理人力资源弹性调配 在现有的人员基础上，改变人力结构，采用弹性排班。排班遵守互补增值原理，包括年龄互补、学历互补、职称技能互补、性格气质互补等，按护理工作规律，分清主次缓急，依据护龄、能力、学历、年龄、经验，合理搭配各层次人员，按职上岗，确保同一时间点上有不同层次的护理人员在岗，避免由排班而导致的薄弱环节。加强特殊时间段和薄弱时间段的护理力量，如翻身、交接班和医护人员就餐时间，值班护士应加强巡视，提高警惕，以降低护理风险、减少非计划性拔管的发生。
3.2.7心理护理 加强护患沟通。对清醒的患者，介绍其发病经过以及ICU环境，建立良好的护患关系，确定患者信任，讲解各种管道的作用、置管的必要性。对听力障碍、经口插管、吐字不清的患者采用画板、图片或者睁眼、闭眼等非语言沟通方式，教会患者简单的手势表达自身感受。在吸痰药、翻身等可引起意外拔管的操作前，做好解释工作，取得配合。创造良好的环境。保持病室安静，室内控制好温度和湿度，将监护治疗仪器的声音调至适合大小，及时处理仪器的警报，注意交谈音调。协助患者采用舒适的睡眠姿势，尽量减少在夜间的医疗和护理行为，对于意识清醒的患者，避免使用约束带，加强沟通，及时发现焦虑等不良情绪；对于意
3.2.8加强培训 组织ICU护理人员进行预防导管意外拔除相关知识的培训，尤其要加强新护士的培训，内容包括：意外拔管的定义、常见的原因及危害，让护士掌握导管固定的技巧、护患沟通技巧、镇静剂的使用以及意外拔管后病情的正确评估及应急处理，提高护理人员专业技能。
4.结果
回顾性统计ICU2012年发生非计划脱管5例，2013年发生非计划脱管4例，2014年发生非计划脱管6例，进行护理质量持续改进后，2015年发生非计划脱管1例。
5.讨论
综上所述，通过持续改进护理质量，可提高护理人员对非计划性拔管的防范意识，让护理人员了解到非计划拔管的危害，提高了医务人员的责任心，规范了ICU各种置管的日常维护流程，制定了有效的护理措施，可降低非计划拔管的风险，缩短患者的住院天数，减少患者的痛苦；同时提高成员专业知识、沟通协调、科学思维能力。护理质量持续作为提高护理质量的一种管理方法，提高了护理管理措施的执行力和依从性，可以有效降低ICU非计划性的风险，同时提高患者满意率，值得临床上推广应用。
【参考文献】
[1]潜艳.ICU患者非计划性拔管影响因素的研究进展[J].综述，2015，32（6）:45-46.
[2]宋瑰琦,冯影．ICU患者气管置管意外脱管分析[J].护士进修杂志,2001,16(2):146-147.
[3]李彬.持续质量改进在静脉留置针规范护理中的应用分析[J].现代护理，2015,5（13）：75-76.
[4]张小丽.ICU机械通气意外拔管患者高危因素分析及处理[J].护理实与研究，2015,12（2）：27-28.
[5]顾玉英.品管圈活动在降低ICU患者非计划性拔管中的应用[J].基层医学论坛，2015,1（19）：107-108.
[6]Phoa L L,Pek W Y,Syap W,et al.Unplanned extubation:A local experience[J].Singapore Med J,2002,43(10):504-508.
论文作者:徐素佳,尤敏,王兴磊
论文发表刊物:《医药前沿》2016年7月第21期
论文发表时间:2016/8/3
标签：患者论文; 计划性论文; 气囊论文; 导管论文; 意外论文; 压力论文; 质量论文; 《医药前沿》2016年7月第21期论文;