（崇左市扶绥县中医医院；广西崇左532199）
【摘要】髋关节置换术是一种骨科常见术式，目前已被临床广泛应用于股骨头无菌性坏死、股骨颈骨折等治疗中，手术患者大部分为老年人，老年人机体脏器、组织功能不断衰退，对手术要求极高。腰麻一硬膜外麻联合麻醉是当前临床常用的一种麻醉方式，对其在髋关节置换术中的应用效果是当前临床高度关注的热点。本文主要针对腰麻一硬膜外麻联合麻醉在髋关节置换术中的应用情况展开综述。
【关键词】腰麻一硬膜外麻联合麻醉；老年；髋关节置换术
[ 中图分类号 ]R2[ 文献标号 ]A[ 文章编号 ]2095-7165（2019）02-0038-02
髋关节置换术是目前临床治疗髋关节功能失去疾病最有效的方法之一，大部分髋关节置换术患者为老年人群，往往合并较多的基础病，例如呼吸系统疾病、心脏疾病以及高血压等，对手术、麻醉的应激反应较大，耐受力普遍比常人低，且风险性较高，麻醉方式的选择至关重要[1-2]。腰麻一硬膜外麻联合麻醉具有硬膜外术后镇痛、麻醉时间延长、肌肉松弛完全、起效迅速等优点，现已被临床广泛应用于下肢手术与腹部手术治疗中。本文主要研究腰麻一硬膜外麻联合麻醉在髋关节置换术中的应用情况，目的是为临床评估腰麻一硬膜外麻联合麻醉在髋关节置换术中的有效性、安全性提供更为科学、严谨的参考依据。
一、术前评估
由于髋关节置换术患者大部分为老年人，因此在术前应做好术前评估，全面、准确的了解了患者身体情况，评估患者对麻醉、手术的耐受能力，积极做好、完善术前准备[3]。对于合并多种基础病的老年患者，应注意术前麻醉用药以及治疗用药的拮抗、协同，必要时可放弃或者推迟根治性手术，确保患者治疗安全性。目前临床对于手术年龄尚无统一界限划分，但是对于全身情况异常的老年患者仍需慎重衡量[4]。老年患者合并基础病，明显增加了临床治疗难度，术后并发症发生率较高，极易死亡。
临床可将收缩压、心肺功能以及相关检查结果作为髋关节置换术患者手术风险因子建立评分法，分值最低在12分，最高为124分[5]。根据分值的高低，将患者分为极高风险组、高风险组、中风险组以及低风险组等。患者的生理因素包括：神志、糖尿病、高血压、血清白蛋白值、血红蛋白值、肾功能、肺功能、心功能、年龄等[6]。手术风险因素主要包括手术时机、手术次数、预计术中出血量、预计手术时间等。
二、腰麻一硬膜外麻联合麻醉适应症
（一）下肢骨折
老年下肢骨折患者一般在术前已经合并多种静脉血栓发生的危险因素，同时由于髋关节置换术手术时间较长，绝对制动下肢，手术创伤极易将患者凝血系统激活，增加下肢静脉血栓发生率。在腰麻一硬膜外麻联合麻醉中予以低浓度的麻醉药物，可保证下肢肌肉维持一定的张力，对患者心输出量以及静脉回心血量的影响相对较轻，对患者血流动力学的稳定性更高，避免由于血压降低、机体代偿功能收缩而导致下肢血液灌注不良等风险事件发生。
（二）前列腺增生症
前列腺增生症是一种老年常见病，年龄较大患者机体普遍存在进行性退化，机体器官均存在病理变化，代偿功能明显降低，对于麻醉以及手术的耐受性较低，并且高龄患者普遍合并脑、肺、心等基础病，具有较高的病死率[9]。例如临床治疗前列腺增生症以经尿道前列腺电气化手术为主，此类手术对麻醉阻滞的要求较高，腰麻一硬膜外麻联合麻醉在T10-S4。
三、局部麻醉药
（一）布比卡因
布比卡因属于长效酰胺类局麻药物，在腰麻一硬膜外麻联合麻醉中，将L2-L3椎间隙作为穿刺点，直至流出脑脊液之后，予以2ml 0.25%布比卡因，加入葡萄糖溶液中，混合为2-2.5ml 的混合液，同时进行硬膜外腔置管，对麻醉平面进行全面监测，通过改变患者体位对麻醉平面进行调整，将麻醉平面控制在T8以下。一般来讲髋关节置换术患者年龄较大，机体生理功能衰退，同时合并多种并发症，对麻醉以及手术的耐受性较低[7-8]。在腰麻一硬膜外麻联合麻醉中应用小剂量的布比卡因，具有神经阻滞完善、用量小、麻醉效果快、术中易于调控麻醉时、术后对神经系统影响小，术后镇痛效果确切等优点[9]。因此只要控制好腰麻一硬膜外麻联合麻醉中的麻醉平面，即可将小剂量的布比卡因应用于髋关节置换术腰麻一硬膜外麻联合麻醉中，确保供养充分，且保持患者呼吸道通畅，呼吸系统平稳，对患者全身脏器干扰较小，有助于患者术后机体及早康复。
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（二）左旋布比卡因
左旋布比卡因属于纯左旋镜像体药物，药效、药代学等均接近于布比卡因，但是与布比卡因相比，左旋布比卡因的肾毒性相对较低，血清清除率以及与血浆血浆蛋白的结合率相对高于布比卡因的，并且左旋布比卡因生物半衰期相对较短，分部容积相对较低，对患者脑组织、心肺等脏器的亲和力明显高于布比卡因的。在腰麻一硬膜外麻联合麻醉中，见流出脑脊液之后，即可予以10mg75%的左旋布比卡因，以10s的速度注射完毕，在腰麻一硬膜外麻联合麻醉过程中，将收缩压控制在90mmHg以下，或者比基础值低30%时，可予以麻黄碱5mg，静脉注射[10]。
（三）罗哌卡因
该药物对人体心血管毒性以及中枢神经系统的影响较小，应用于腰麻一硬膜外麻联合麻醉中的安全性相对较高。将罗哌卡因应用于髋关节置换术中，有助于患者及早下床活动，对其生理影响较小，极大的降低了下肢静脉血栓等并发症发生率。在腰麻一硬膜外麻联合麻醉中，罗哌卡因的扩张血管作用仅仅作用在单侧，可保持健侧血管以及肌肉的张力[11]。罗哌卡因浓度较低，会导致运动神经阻滞较轻，保持患者局部肌肉的张力，两种张力会挤压患者静脉，促进下肢血液回流。罗哌卡因的脂溶性明显低于布比卡因的，对患者神经纤维阻滞的影响较小，麻醉完善时间出现较迟，有助于患者血管中枢代偿机制发挥作用，提高了血压的平稳性。腰麻一硬膜外麻联合麻醉中应用罗哌卡因，可避免术后手术体位和麻醉体位的相互转换，降低了对患者血流动力学的影响[12]。
总结
腰麻一硬膜外麻联合麻醉融合了腰麻以及硬膜外麻醉的优点，以小剂量的局麻药进行麻醉，只需要将麻醉平面控制在T8以下即可，对患者呼吸系统影响较小，且麻醉效果确切，一般手术只需要在2h内完成即可，术中一般不需要追加麻醉药物，有效避免了硬膜外麻醉阻滞不全的不足，其次腰麻一硬膜外麻联合麻醉中所需要的麻醉药物用量较小，术后并发症发生率更低，术后患者机体恢复速度较快。
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论文作者:梁生艺
论文发表刊物:《医师在线》2019年1月2期
论文发表时间:2019/4/1
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