【摘要】目的：总结抗甲状腺药物（ATD）致粒细胞缺乏症（粒缺）的临床特点、治疗及护理。方法：分析2014年4月1日—2017年3月31日我院内分泌科收治的ATD致粒缺患者的临床资料。结果：1例由丙基硫氧嘧啶所致，20例由甲巯咪唑所致；15例在服药后3个月内发生粒缺，3例在3～4个月发生，3例在服药4个月后发生。18例以突发高热、咽痛起病。20例经治疗后痊愈，粒细胞在停用ATD后3周内恢复。结论：粒缺为ATD应用中少见但非常严重的不良反应，不可预测，在甲亢开始ATD治疗的3个月内，应高度警惕粒缺的发生。
【关键词】抗甲状腺药物；粒细胞缺乏症；甲状腺功能亢进症；护理
【中图分类号】R473.5 【文献标识码】B 【文章编号】2095-1752（2017）33-0325-02
甲状腺功能亢进症(甲亢)，是内分泌科常见病，针对甲亢有3种治疗方法，即抗甲状腺药物（antithyroid drugs，ATD）治疗、放射性131碘治疗和手术治疗。药物治疗是甲亢的一线治疗方案，目前主要使用甲巯咪唑(MMI)和丙基硫氧嘧(PTU)，但不良反应也较常见，如皮疹、肝功能损伤、WBC降低等，严重者会导致粒细胞缺乏(简称粒缺)[1]。甲状腺功能亢进病人一旦出现粒缺极易合并感染等症状，死亡率极高，严重危及到患者的生命安全[2]。本文选取2014年3月—2017年3月我科收治21例抗甲状腺药物致粒缺病人，现对所有患者的临床治疗和护理做回顾性分析，总结报道如下。
1.临床资料
1.1 一般资料
本组病人21例， 其中男4例，女17例，平均年龄（37.52±15.24）岁，病程（3.43±5.26）年，甲亢的病因均为Graves病，在服用ATD之前外周血白细胞计数及分类均正常。
1.2 诊断标准
Graves甲亢诊断明确，有ATD治疗史，外周血中性粒细胞计数<0.5×109/L，均符合粒细胞缺乏症诊断标准[3]；排除其他原因所致粒缺。
1.3 临床表现及实验室检查
本组病人21例均有呼吸道感染，发热20例，体温38～40.3℃，伴肛周感染1例，皮肤感染1例，胆道感染1例，尿路感染1例，肝功能损害3例。实验室检查示：平均外周血白细胞计数 (0.94±0.83)×109/L，粒细胞绝对计数(0.09±0.12)×109/L；咽拭子培养阳性5例，痰培养阳性4例.尿培养阳性1例，血培养阳性2例。
2.治疗与转归
2.1 治疗
所有患者均在诊断粒缺后立即停用ATD，收住院，给予广谱抗生素抗感染及粒细胞集落刺激因子(G-CSF)治疗。G-CSF剂量为150～600μg/d，连续使用至粒细胞恢复正常后停药。同时使用糖皮质激素治疗，病情稳定后逐渐减量至停用。合并真菌或疱疹病毒感染者给予抗真菌或抗病毒治疗。
2.2 粒缺恢复时间
21例粒缺中20例粒细胞恢复，粒细胞恢复正常(中性粒细胞计数>2.0×109/L)所需时间为2～18d。20例发热患者19例体温恢复正常在停用ATD后的2～13d。
2.3 甲亢的治疗及转归 20例出院的患者中8例接受了131碘放射治疗。
2.4 结果
治愈20例，严重感染死亡1例。
3.护理
3.1 保护性隔离
3.1.1保持病室内的洁净 有条件住单人病房，保护性隔离，对病室进行严格消毒。使用紫外线照射，每天1次，每次30分钟。地面、床单位及各类用品表面，用次氯酸钠消毒液擦拭或喷洒，每日２次。拖把、抹布固定使用。病室定时通风，保持温湿度适宜。病房内物品摆放尽量简单，不摆放鲜花、植物等易携带细菌的物品。
3.1.2严格管理探视陪护人员 病人需绝对卧床休息，由专人或相对固定人员护理。陪护人员戴口罩，接触病人时戴手套。严格控制探视人员，禁止患上呼吸道感染者前来探视。
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3.1.3 预防医源性感染 工作人员进入病室时戴口罩、帽子，凡有呼吸道感染及其他传染病者禁止入内。医护人员检查及护理病人前后均应用干手消毒液或流动水清洗双手。病室准备专用的听诊器、血压计、体温表及注射护理用品，各种用物应按规定严格消毒灭菌和终末处理。病人的治疗护理尽量做到集中进行，各项治疗及操作严格执行操作规程和无菌技术原则，做侵入性操作应戴无菌手套。
3.2 加强基础护理
3.2.1皮肤黏膜护理 保持全身皮肤清洁干燥，每日温水擦浴，动作轻柔。每天更换内衣裤，及时更换潮湿
的被套、床单、枕套，以保持床铺清洁平整。
3.2.2口腔护理 严密观察口腔黏膜情况，如口腔黏膜是否光滑、有无分泌物、牙龈否肿胀等。指导病人养成良好的卫生习惯，晨起、睡前使用软毛牙刷刷牙，动作轻柔，以防牙龈出血，餐前、餐后用生理盐水或复方氯己定漱口液漱口，真菌感染者用1％～4％碳酸氢钠漱口。必要时口腔护理，每日2次。
3.2.3肛周护理 粒细胞缺乏症病人免疫力低下， 小破损即可引起肛周感染，甚至肛周脓肿。因此加强
肛周护理非常重要。病人便器固定，协助病人便后及睡前用温水擦洗。每天仔细检查肛周情况，及早发现肛周感染的征兆，及时采取措施，防止感染的发生和进一步扩散。本组1例合并肛周带状疱疹，及时发现，治疗后痊愈。
3.3 饮食指导
为病人提供高热量、高蛋白、高维生素、低纤维、易消化的忌碘半流质或软食。禁食海产品，勿食生冷食品。注意饮食卫生，进餐前洗净双手，病人的餐具、杯子等必须专用，并做好清洗、消毒和保洁工作。
3.4 正确执行医嘱
正确采集各项检验标本送检。遵医嘱及时准确使用抗生素、促粒细胞恢复药及糖皮质激素等各类药物。合理安排输液顺序，以保持有效的血药浓度。
3.5 病情观察
（1）密切观察神志、生命体征，高热患者４ｈ测体温１次，注意热型变化，并做好记录
（2）合理应用降温措施，首先进行物理降温，如冰袋冰敷、乙醇或温水擦浴等，同时还要嘱咐病人多饮水，每天至少要2000mL～3000mL，以通过大量尿液协助排出体内毒素[4]。
（3）及时观察降温效果，避免使用水杨酸盐类药物降温，因为水杨酸盐能置换蛋白质结合的甲状腺激素，使血中游离甲状腺激素浓度升高而诱发甲亢危象[5]。本组18例高热病人多采用温水擦浴方式进行降温，有些患者遵医嘱给予琥珀氢考药物降温。
（4）准确记录出入量，根据血压、尿量及时调节输液速度。
（5）每日监测白细胞及分类计数，多次进行血、咽拭子、痰的培养，监测电解质，密切观察有无低血钠、低血钾等症状发生。
3.6 预防甲亢危象
避免刺激及其他诱发甲亢危象的因素，操作集中进行，动作要轻。避免浓茶、咖啡及其他兴奋性饮料的摄入。如病人有高热、大汗、呕吐、腹泻、烦躁、谵语，心动过速与体温升高不成比例时，应考虑甲亢危象可能，需及时通知医生，配合抢救，对症处理。
3.7 心理护理
向病人介绍粒细胞缺乏症的原因、治疗方案及治愈的病例，使病人树立战胜疾病的信心。建议病人应放弃抗甲状腺药物治疗，待白细胞恢复正常，感染治愈，再根据情况选用131碘放射治疗或手术治疗。
4.讨论
他巴唑(MMI)和丙基硫氧嘧啶(PTU)作为有效的抗甲状腺药物(ATD)，被广泛应用于临床。粒细胞缺乏症是甲状腺功能亢进症患者应用ATD治疗时少见但非常严重的不良反应，，临床研究资料显示其发生率为0.1%～0.5%[6]。
Graves病患者常在用药2～12w之间出现粒细胞缺乏[7]。本组15例在服药后3个月内发生粒缺，与文献报道相符。故在开始服药3个月内须每周复查血常规。但本组有1例在应用PTU7个月后才出现粒缺而无明显发热，另有1例在应用MMI12个月后才出现粒缺，说明ATD致粒缺难以预测。因此，护士对门诊服药病人应告知药物的疗效和不良反应，强调遵医嘱服药，切勿自行增减药量或停药，并定期复查血常规，若外周白细胞计数＜3.0×109/L，中性粒细胞＜1.5×109/L应考虑停药观察[8]，否则可能会造成更大的经济损失和生命危险。
本症的临床特征为粒细胞急剧下降，极易继发感染，以上呼吸道感染常见，少数可伴
发败血症，临床表现为发热、咽喉痛等[9]。本组中有18例表现为高热、咽炎、扁桃体炎及上呼吸道感染。仅2例表现为低热，1例体温正常，2例伴发败血症，与文献报道特征相符。因此，护士应告知病人及其家属，出现咽痛、发热、乏力等症状时，立即就诊，复查血常规，及时发现问题并予以处理。
【参考文献】
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[9]乔春凤，谢芸.抗甲状腺药物致粒细胞减少或缺乏症的研究[J]..医学信息，2014，27(8)：668.
论文作者:张镇陵
论文发表刊物:《医药前沿》2017年11月第33期
论文发表时间:2018/1/4
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