【中图分类号】Ｒ４７３．７【文献标识码】Ｂ【文章编号】１６７２－３７８３（２０１５）０７－０２５５－０２【摘要】目的探讨和分析颅内动脉瘤夹闭术后患者早期的常见问题及护理要点。方法回顾性分析我科监护室２０１３年５月－２０１４年５月收治的８５例行开颅动脉瘤夹闭术后患者的病例资料，总结术后早期各项护理及其效果。结果在积极治疗和规范护理的情况下，术后１周内发生并发症３５例，死亡２例，其余６０例患者均在术后１周左右病情稳定，转入普通病房继续治疗。结论：及时观察病情，规范的术后护理可降低颅内动脉瘤夹闭术后早期并发症的发生率，有利于提高治疗效果，促进患者早日康复。
【关键词】颅内动脉瘤夹闭术后；早期并发症；护理颅内动脉瘤是指脑动脉内腔的局限性异常扩张造成动脉壁的一种囊状突出或膨出。颅内动脉瘤破裂出血是自发性蛛网膜下腔出血的首位原因，动脉瘤突然破裂出血常致病人残疾或死亡，开颅动脉瘤夹闭术能是治疗颅内动脉瘤的经典方法，能解除动脉瘤破裂的危险［１］，但术后易出现严重并发症，同样也影响着患者的预后。科学规范的护理，严密观察病情，及早发现问题，可降低患者早期并发症，患者能得到及时的处理，让并发症有好的转归，促进病情恢复。现将护理体会报告如下。１．临床资料１．１一般资料我科监护室２０１３年５月－２０１４年５月收治的行开颅动脉瘤夹闭术后患者８５例，年龄平均６３岁，最高８４岁，其中男４８例，女３７例，术前按Ｈｕｎｔ－Ｈｅｓｓ分级法Ⅰ级２１例，Ⅱ级３０例，Ⅲ级２５例，Ⅳ级９例；８１例经头颅ＣＴ检查均提示有蛛网膜下腔出血，４例表现为单侧眼睑下垂入院，经ＣＴＡ或脑血管造影检查证实前交通动脉瘤３４例，后交通动脉瘤２７例，，大脑中动脉瘤１９例，大脑后动脉瘤３例，小脑后下动脉瘤１例，１例因发生脑疝未能及时行脑血管检查，急诊开颅血肿清除术发现前交通动脉瘤；所有病人均在气管插管全麻下行开颅动脉瘤显微夹闭术。１．２结果术后早期发生脑血管痉挛３４例，术区再出血４例，颅内感染３例，切口感染１例，大面积脑梗塞１例，癫痫大发作１例，下肢深静脉血栓２例，死亡２例，７１例患者均在术后１周左右病情稳定，转入普通病房继续治疗。２．术后早期护理２．１基础护理术后患者回重症监护室，绝对卧床至少２４ｈ，对于全麻未醒的病人，取去枕平卧位，头略偏向一侧，麻醉清醒后取头高位（抬高床头１５°－２０°），利于静脉回流，以减轻脑组织水肿，降低颅内压力［２］。２．保持病床干洁规整，每１－２ｈ对患者翻身、拍背一次，促进排痰，按摩受压部位，以防褥疮发生。３．患者术后需禁食２４－４８ｈ，做好口腔护理，饮食以清淡，利于消化，以低脂高蛋白食物为主，保持大便通畅，对于饮食较差或不能进食病人可进行鼻饲流质饮食，加强静脉营养。４．保持尿管通畅，尿道口护理，每日至少２次，更换尿管或尿袋时必须严格无菌操作，防止尿路逆行感染。５．保持病房安静舒适，限制探视，避免不必要的打扰；做好心理护理，控制好患者情绪，解除患者恐惧心理，避免情绪激动； ２．２早期并发症的观察及其护理２．２．１脑血管痉挛脑血管痉挛可造成严重的神经功能障碍、甚至危及生命。
开颅动脉瘤夹闭术后早期发生脑血管痉挛比率较高，约为３５％ ～６０％１［３］。本研究术后脑血管痉挛发生率为４１％，均由管床护士第一时间观察发现，并经ＴＣＤ或ＤＳＡ证实，早期给予针对性的治疗，３０例恢复良好。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆为防止脑血管痉挛发生，应严格遵医嘱执行，准确用药，给予“３Ｈ疗法”，即升压、扩容和血液稀释治疗；２４小时持续以５ｍｌ－１０ｍｌ／ｈ静脉泵入尼莫地平注射液，根据血压调节泵入速度，常维持血压在１４０／９０ｍｍＨｇ左右为宜［４］，防止血压过低；腰池引流管持续引流血性脑脊液，可减轻症状性脑血管痉挛程度，注意脑脊液颜色、量、有无絮状物、是否通畅等，根据引流速度调整引流袋放置高度，控制引流量在１５０ｍｌ－２００ｍｌ／ｄ为宜。术后应加强监护，严密观察患者神经系统体征，包括意识、瞳孔变化及肢体活动度，若患者出现不同程度的意识障碍、剧烈头痛、呕吐、失语、偏瘫偏盲以及血压下降等情况应立即报告医生，尽早发现症状性脑血管痉挛的征兆２，并及时采取针对性的救治措施，保持脑组织有效血液灌注，防止脑缺血缺氧。２．２．２颅内再出血术后继发颅内出血是颅内动脉瘤夹闭术后严重并发症，往往影响患者的预后，包括脑内血肿、硬膜外及硬膜下血肿等。我科８５例动脉瘤夹闭术患者，术后再出血４例，其中３例再次开颅血肿清除术，１例死亡。为防止颅内再出血，应加强护理，术后绝对卧床安静休息，避免剧烈咳嗽、用力排便、情绪激动等诱发再出血的因素［５］；严密监测、控制血压，遵医嘱准确给予降压药，并观察血压控制效果；去骨瓣减压的患者应观察其皮瓣张力的变化，若张力逐渐增大，应高度怀疑出血可能，及时通知医生复查头颅ＣＴ；术后观察头部引流管的引流量、颜色及性状，保持引流通畅，并妥善固定，防止引流管受压、扭曲以及脱落。术后严密观察患者意识、瞳孔、生命体征等变化，如患者全麻过后意识水平仍差、双侧瞳孔不等大、视乳头水肿、对光反射迟钝或消失、血压持续升高等情况，要高度警惕颅内出血的发生。２．２．３切口及颅内感染是脑外科术后常见的并发症之一，大大增加了病人痛苦及医疗费用，严重者威胁着患者的生命。术后应密切观察伤口敷料持敷料干燥，保固定，如有渗血、渗液，及时通知医生更换，加强引流管护理，应定期局部消毒皮肤、更换引流袋，所有操作过程都必须严格无菌操作，防止逆行感染，头部伤口引流管，因根据引流量情况，常在２４－４８小时拔出；腰池引流液随着脑脊液颜色逐渐清亮、蛋白含量下降、细胞计数减少，无明显颅内感染症状及体征，应及时拔除，引流管保留时间越长，颅内感染的风险越大。另外，患者应加强饮食、营养支持，提高机体免疫力。凡术后持续发热、颈阻阳性等症状体征的患者，应及时给予行脑脊液常规、生化、细菌学培养检查，一旦确诊颅内感染，经验使用血脑屏障通透性高的抗生素抗感染，根据药敏试及时更换抗生素，并使用抗生素鞘内注射。本科３例术后颅内感染患者，１例死亡，２例经积极抗感染等治疗得以控制。２．２．４癫痫大发作术后尽量减少探视，保持病室安静，术后３天静脉泵入丙戊酸钠１．２ｇ加入５％ＧＳ５０ｍｌ并２４ｈ维持，３天后改为口服丙戊酸钠０．４ｔｉｄ。严密观察患者病情，如果发生癫痫大发作，立即报告医生，患者取平卧位，头偏向一侧，吸出口、鼻腔分泌物，防止误吸，保持呼吸道通畅，给予口咽通气管防止舌咬伤，必要时可行气管插管，并遵医嘱静脉推注地西泮抗癫痫治疗，症状缓解后指导、监督患者服用抗癫痫药物。
小结颅内动脉瘤是一种常见的脑血管疾病，是自发性蛛网膜下腔出血的首位原因，严重威胁着人类的健康。目前对于颅内动脉瘤的治疗方法主要有介入栓塞和开颅动脉瘤夹闭术，其动脉瘤夹闭术是最经典的治疗方法，但开颅夹闭术风险大，术中对脑组织、脑血管的牵拉，术后易出现严重并发症，影响着患者的预后。我们通过对８５例动脉瘤夹闭术后患者的护理、观察总结，认为术后应重视基础护理以及患者的心理护理，保持病室安静舒适，限制探视；严格按照医嘱执行，早期足量足疗程微泵泵入尼莫地平注射液，重视“３Ｈ疗法”是预防脑血管痉挛的关键；科学规范护理，进行各项刺激性大的或侵入性的操作需谨慎，术后早期禁止用力拍背、翻身等动作，积极治疗咳嗽、便秘等导致颅内压增高的因素，降低颅内再出血的风险，进行各项操作时应严格无菌，防止感染并发症；密切观察患者意识、瞳孔变化等神经系统体征，重视患者告知的症状，及时观察病情变化，早期发现并发症，并汇报医生给予及时救治。颅内动脉瘤夹闭术后患者病情变化较快，不同患者个体差异，治疗效果相差亦大，根据不同患者的病情、个体情况，做到治疗、护理个体化，预防和减少术后并发症的发生，可提高患者术后疗效，降低死亡率、病残率，提高患者术后生存质量。
参考文献［１］王忠诚．王忠诚神经外科学［Ｍ］．武汉：湖北科学技术出版社，２００５：７５９．［２］王鹿婷，宋萍，石书萍等．颅内动脉瘤夹闭术后的观察及护理［Ｊ］．现代预防医学，２０１１，３８（６）：１１８７－１１９１．［３］林百喜等，动脉瘤性蛛网膜下腔出血脑血管痉挛的原因分析及治疗．中国现代医学杂志，２００９，１９（５）：７６４－７６７．［４］王冬梅，伦丽芳，周柯等．动脉瘤性蛛网膜下隙出血继发脑血管痉挛病人的护理［Ｊ］．全科护理，２０１０，８（５Ｃ）：１３２６－１３２７．［５］马亚红，郑美娣等．开颅动脉瘤夹闭术后并发症的观察及护理．心脑血管病防治，２０１３，１３（８）：３３６－３３８．
论文作者:梁娅 朱学梅 贾玲
论文发表刊物:《健康必读》2015年第7期供稿
论文发表时间:2015/8/20
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