医学整合与医务社会工作在社区的发展，本文主要内容关键词为：社会工作论文,医务论文,医学论文,社区论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
中图分类号：R—02文献标识码：A文章编号：1002－0772（2009）5－0010－04
整合是当今医学和医疗卫生事业发展中的一种客观现象。有学者把这种现象统称为医学整合。虽然关于什么是医学整合，学术界还没有一致公认的定义，但是关于医学整合各种观点在各种期刊和学术会议上时有表露。这一方面反映了医学整合现象和层次的复杂性，也表明要从本质上认识什么是医学整合还需做大量的研究和探讨。笔者在文中试图对医学整合的有关问题做一粗浅的探讨，并结合医学与社会整合（暂且也把这种现象称为整合）而产生的一种职业——医务社会工作在医院与社区卫生相互结合方面能够发挥的作用做一阐述。
1 医学整合的内涵与特点
什么是医学整合？有学者认为，医学整合是对分化状态的医学各个部分进行合理耦合。医学整合的目标是充分发挥医学的科学——人文价值潜能，使医学协调、均衡、科学的发展，以适应医学发展的内在需要，满足社会对医学和卫生保健服务的需求[1]。其实，从实际情况来看，医学整合是对医学从学科到工作和功能，从医学教育到专业和职业等不同层次内容进行整合、融合、联合和结合等多种现象与形式的概括和总称。因此，要找到一个涵盖所有形式医学整合现象的定义是困难的。但这并不妨碍人们所进行的多方位探讨。
从一般意义上讲，整合可以理解为事物各要素的有机组合或结合，也就是通过多种方式与途径，使不同的事物与物质相互渗透、相互结合，实现资源共享，最终发挥其最大的功效与价值。实际上医学整合就是与医学直接有关的学科、工作、功能、教育、职业等不同层面的内在要素，通过一定的方式与途径有机结合或有序组合，从而实现其功效的最优化。从本质上讲，医学学科的整合从学科角度看是人类认识的一种螺旋式发展，是对学科发展中分化过程的一种否定，也是对历史上医学混沌整体观和整体特征的否定之否定；从社会功能角度看，医学整合的表现形式有预防与医疗的整合、医学科研与卫生服务的整合等，这是社会利益的一种调整方式，是对社会需求的一种功能反馈；医学教育的整合，则更多地表现为医学课程的横向整合，如基础医学内部课程的整合，纵向整合，如基础医学与临床医学的整合等，其实这些是对医学人才培养模式的一种改革，是医学社会功能整合在医学教育中的表现；至于有些学者谈到的卫生机构整合，也是医学功能整合的一种表现形式。从这个意义上讲，医学整合说到底是对社会需要的一种反映，是社会结构、功能变革在医学和医疗卫生事业发展中的一种表现形式，也是医学自身发展中矛盾运动的一种外化形式。
医学的整合如同医学的分化（分科）一样是一次学科的革命，它对医学的发展有着极为重要的意义。当年医学分化成为解剖学、生理学、生化学和内科学、外科学、儿科学、妇科学等学科和专科一样，使这些学科有了长足的发展。那么，医学发展到今天，这场以整合为特征的学科革命的动因是什么呢？学科自身的矛盾运动与发展是其内在动因，社会需要是其外部动因，两者缺一不可。从学科发展层面看，无论是医学的哪个学科，深入研究到微观层次都会涉及到分子水平的问题，这是具有普遍共性的问题，需要众多学科共同进行探讨，因此整合、联合、融合是一种必然趋势，也是科学研究共同体的一种基本规则和发展范式；而医学研究开展到宏观，也会涉及到社会层面的问题，如经济、制度和体制等，这又是一个共同生存圈的问题，也需要众多学科共同研究。此外，就人的生命现象而言，从分子水平的基因遗传到社会宏观层面的环境影响，微观与宏观之间也有着密切的联系和相互影响。所以，在学科的探索和发展过程中，出现多层面、多维度的分分合合也许正是一种规律性的特征。从外部动力来看，社会需要对于医学的整合也是十分重要的，突出表现在对功能的整合需求上，如，国家的健康发展战略中要重点实现卫生服务体系的整合[2]；为了培养合格的医学人才，适应学科发展和医学转变的需要，医药学校的课程必须整合[3]，等等。这些整合都是社会需要在医疗服务结构功能变革和医学教育改革中的折射，是医学整合的重要外部动因。
那么医学整合有哪些层次和内容呢？从现有发表的学术文章看，“医学整合”这样的表述已经被引用到了从思维到学科，从工作到教育，从组织到功能的方方面面。一方面，说明整合正成为当今的一种社会趋势和文化现象；另一方面，也说明整合确实非常复杂，是否都用“整合”这个术语也是值得商榷的。笔者的观点是，不管医学整合有多少变种和表达方式，最基本的层次和内容有三个层面：（1）医学学科（研究）的整合：如医学与人文的整合、中西医学的整合、医学各个学科的整合；（2）工作（事业）的整合，如卫生服务的整合、工作机构和管理体制的整合等；（3）医学教育以及培养人才的整合，如基础医学课程的整合，基础医学课程与临床医学课程的整合，医学课程与人文社会科学课程的整合，医学专业与其他专业的整合，人才培养的整合等。特别需要指出的是，医务社会工作和医务社会工作者正是医学与社会学、医学专业与社会工作专业的整合，这种整合不仅发生在学科层面、专业层面和人才培养层面，也决定了医务社会工作这一职业的性质、特征和职能。本文在此后的部分将重点加以讨论。
2 医学整合与医务社会工作
医务社会工作是指专业社会工作者在医疗卫生机构和社区中，运用专业理论和方法为患者和相关人士提供相关医疗卫生服务的专业化社会工作。医务社会工作的目标是以利他主义精神和专业工作方法，为在生命历程中遭遇困难，受到疾病困扰的社会成员提供助人服务，协助医护人员完成医疗工作，提高医疗效果[4]。
医务社会工作是医学与社会工作整合的结果，是满足社会发展需要的一种整合形式。从医务社会工作发展的历史就可以清楚地看到医学与社会工作是如何从功能到结构逐步进行整合的。
2.1 医务社会工作的发展就是整合的结果
1905年，麻省总医院的Richard Cabot医生认识到，疾病的根源不光是单纯的生理性因素，疾病发生、治疗和康复痊愈是深受社会因素影响的，考虑到病人所处的社会环境和生活状况，Richard Cabot邀请社会工作者到医院中工作，为病人提供各类服务。1906年接受社会工作训练的护士Ida Cannon在麻省总医院Richard Cabot的诊室中建立了世界上首个医院社会工作部，并在病房中提供社会工作服务，成为美国医务社会工作的鼻祖和创始人。她长期主持麻省总医院医院社会服务部，为医院和医务社会工作的发展作出了重要贡献。自此以后，社会工作专业实践与健康照顾服务相互配合，深刻影响着为病人提供的医疗与社会整合的服务模式。例如，1909年社会服务咨询委员会成立，社会工作学生开始实习，1912年社会工作学生开始接受医院社会工作的专门培训，1913年社会工作者参与哈佛大学医学生的教学，培训护士（医院培训学校），每周召开由医生、护士和社会工作者参加的多学科联合会议；1918年美国医务社会工作人员协会成立，标志着美国的社会工作与医学结合，实现向医务社会工作的转变。此后，随着美国医务社会工作的诞生、快速发展并初步专业化，社会工作逐步转变为医务社会工作，由此奠定了医务社会工作专业化、职业化和行业化的发展方向。
2.2 医务社会工作的职能就是整合的职能
作为医务社会工作者，不仅需要具备一定医学知识，而且要具备专业社会工作的背景，能够为病人提供，与医疗有关的社会心理服务。医务社会工作是以社会福利为中心的，其工作领域不仅在医院，而且也要深入到社区，不仅面对病人和家属，也要面对家庭和健康人群或在社区生活的慢性病人、亚健康者等。因此，医务社会工作的领域并不受地域限制，而是要根据社会和人们卫生保健需求的发展，提供以人为本的综合服务，其工作宗旨与服务内容就是医学尤其是预防医学。社区医学与社会工作专业职能的整合。其基本职能包括：
2.2.1 以病人的健康利益为中心
社会工作者的工作就是发现困难与麻烦，促使其服务对象适应这个社会。从美国医务社会工作的发展历史中，可以看到，虽然每个发展阶段医务社会工作的重心和任务都有所不同，但医务社会工作等制度都紧密的和社会福利制度结合在一起。因此，医务社会工作者的工作重心就是服务病人，为他们提供全方位的服务，特别是社会支持和人文关怀。简言之，医务社会工作者职责范围和服务重点是“以病人的健康利益为中心”，以医疗救助和心理咨询、医患沟通为主的福利服务，解决病人因疾病导致的社会问题[4]。
2.2.2 提供全面的医务社会服务
就目前我国医务社会工作的现状来看，其职责范围和服务内容主要集中在临床医疗服务，预防和减少医疗纠纷，而为病人、家属提供直接社会服务和经济援助服务相对较少。从发展的角度看，两者都应当兼顾，不仅要提供与医疗有关的服务或医疗服务相关事务，也要提供社会工作专业服务和更多的精神关怀。具体包括以下三点：第一，为病患解释病情，以配合医师的治疗；第二，心理与情绪问题的辅导；第三，家庭与社会问题的辅导[5]。病患常因医药卫生知识缺乏或对医师缺乏信任而耽搁病情，医务社会工作者必须将有关的医药知识告知病患及其家属，协助他们拟订治疗计划，配合医药治疗。生理功能的不足往往会导致病患心理疾病的发生，更会引发病患不安、沮丧、愤怒、焦虑等不良情绪的发生，尤其对于癌症以及各种慢性病的患者，情绪不良往往导致医药治疗的失败。医务社会工作者辅以相关的心理咨询与治疗，能够帮助病患克服心理障碍而提高医药治疗的效果。由于各种疾病的影响，病患往往需要面对来自家庭关系、职业持续、经济负担等方面的强大压力，特别是对于一般的工薪阶层劳动者，医务社会工作者开展相应的家庭辅助团体职业持续计划能够有效地帮助病患延续与家庭和工作单位的关系，使他们能够获得相应的照顾和经济上的援助。
2.2.3 帮助病人重返社会
医务社会工作者的基本职责是扶助病人及其家属，增强患病者对医院环境的适应性；处理患病者与医疗系统的关系；制订出院计划和跟进服务；开展健康教育，防病治病；解决病人因患病导致的经济、社会、心理问题，改善他们的生活状况与健康状况，提高生活质量，最终帮助病患重返社会。病患不仅饱受生理疾病的疼痛，还要承受心理上的压力和打击，他们暂时失去了自我维持的能力，处在生活的不良状况。在他们最困难的时候，最需要医务工作者为他们提供服务，帮助他们重新鼓起勇气，回到社会。因此，医务社会工作对于病人重返社会，重新开始生活极为重要。
2.2.4 了解病患需求，调解医患纠纷
目前医疗纠纷和医疗事故的医源性成因主要由于医患之间沟通不畅、医护人员对病人态度差等社会心理因素所致。有关学者的研究发现，当前医疗纠纷成因主要是医护人员服务态度冷漠、不履行知情同意、医生在对患者检查和治疗过程中侵犯患者隐私等[6]。目前进行的医药卫生体制改革，重新界定医疗卫生服务的性质与政策目标，都为构建和谐医患关系奠定和谐的制度基础[7]。但是，从操作层面看，仍然需要医务社会工作者全面、全程介入医患纠纷的调解，包括为患者和家属提供相关的医疗资讯，指导病人选择确定最佳的就医计划，帮助病人获得相关的卫生法律、医疗价格、保险权益的信息；还可以发挥专业特长，促进医患沟通，倾听患者的要求与意见，化解医患矛盾，减少医疗纠纷，协调医疗资源，为医患双方解决力所能及的实际问题。
2.2.5 传递人文关怀，提供优质服务
长期以来，我国所提供的医疗保健卫生服务只是一种医院式的服务，患者得到的是质量不高、消费较高的卫生服务。统计显示，93.0％的居民希望医生在看病的同时向患者提供咨询服务，66.4％的居民提出生病后希望就近得到医护人员的连续性照顾[8]。医务社会工作者可以通过开展患者心理卫生咨询、社会适应指导、健康科普知识传授以及病人和家属应对疾病、死亡等方面的社会心理调适工作，提高病人的适应能力，调动病人战胜疾病的积极性和自信心，体现人文关怀与照顾，促进病人尽快康复；并且还能促进医疗单位各项服务功能的实现，增加病人和家属的满意度，为患者提供全面综合的优质医疗服务。
3 医务社会工作是医院与社区卫生服务相互联系的纽带
现代医务社会工作的宗旨和职能要求为病人和健康人提供健康风险的预防服务、疾病的医疗服务、治疗后期的康复服务，以及社区服务、家庭护理、健康教育、健康促进和连续性健康照顾等，这些内容超越了传统医院的服务功能，促进了生物医学模式向生物－心理－社会医学模式的转变，实现了单纯临床诊疗模式向预防、医疗、康复、保健的大卫生服务模式转变。因此，随着社会和医疗卫生事业的发展，医务社会工作必然从医院走向社区，对医院与社区卫生服务进行功能整合，即与医务人员一起为患者和社区居民提供全程、全面的人性化社会化社区卫生服务，同时发挥自己的专业特长，成为医院与社区卫生服务相互联系的纽带。
3.1 社区卫生服务的内涵与职能
社区卫生服务是社区建设的重要组成部分，是在政府领导、社区参与、上级卫生机构指导下，以基层卫生机构为主体，全科医师为骨干，合理使用社区资源和适宜技术，以人的健康为中心、家庭为单位、社区为范围、需求为导向，以妇女、儿童、老年人、慢性病人、残疾人等为重点，以解决社区主要卫生问题、满足基本卫生服务需求为目的，融预防、医疗、保健、康复、健康教育、计划生育技术服务等为一体的，有效、经济、方便、综合、连续的基层卫生服务。
社区卫生服务的基本职能包括：开展社区卫生状况调查，进行社区诊断，向社区管理部门提出改进社区公共卫生的建议及规划，对社区爱国卫生工作予以技术指导；有针对性地开展慢性非传染性疾病、地方病与寄生虫病的健康指导、行为干预和筛查，以及高危人群监测和规范管理工作；负责辖区内免疫接种和传染病预防与控制工作；运用适宜的中西医药及技术，开展一般常见病、多发病的诊疗；提供急救服务，家庭出诊、家庭护理、家庭病床等家庭卫生保健服务，会诊、转诊服务，临终关怀服务，精神卫生服务和心理卫生咨询服务，妇女、儿童、老年人、慢性病人、残疾人等重点人群的保健服务，康复服务；开展健康教育与健康促进工作；开展计划生育咨询、宣传并提供适宜技术服务；提供个人与家庭连续性的健康管理服务；负责辖区内社区卫生服务信息资料的收集、整理、统计、分析与上报；在社区建设中，协助社区管理部门不断拓展社区服务，繁荣社区文化，美化社区环境，共同营造健康向上、文明和谐的社区氛围。上述职能的实现不仅要依靠社区医务人员，还要依靠社区的其他专业人员，同时还要以医院作为依托。
医务社会工作者有着医学与社会工作相互整合的专业背景，承担着医学与社会工作整合的服务任务，因此，不仅能够参与这些工作，而且还能够在这些工作中起到联络、沟通、协调、管理、实施、监督等作用，成为医院与社区卫生服务相互联系的纽带。
3.2 医务社会工作如何成为医院与社区卫生服务联系的纽带
医务社会工作能够在社区与医院之间形成桥梁和纽带作用，即医院与社区的卫生服务整合功能，具体可以用这些角色的称谓表述：联络人、把门人、管理者、协调者、关爱者。
3.2.1 把门人
医务社会工作者作为把门人，是指他们能够成为社区居民的健康卫士和健康状况的第一咨询者。其工作内容就是通过建立健康档案，开展健康评价，进行健康咨询等手段，在第一时间了解居民的健康状况，进行健康评估，并针对健康问题提出相应对策，如去社区卫生服务中心就诊，或去相关医院就诊等。在社区发生群体性健康事件时，医务社会工作者更能够作为把门人调动各种社会资源，为群体卫生保健提供社会支持。
3.2.2 联络人
在社区的老人、儿童等是卫生保健的重点对象，但由于他们的行动不便，信息渠道不畅，需要医务社会工作者作为联络人上门了解情况，开展健康教育，提供卫生指导与咨询，帮助他们与医院建立联系，保证社区居民在遇到健康问题时，能够及时与医务人员联络沟通。
3.2.3 管理者
在社区经常有部分慢性病人长期在家生活和治疗。医务社会工作者能够为他们提供相应的咨询和管理服务，包括用药指导、康复训练、慢病的治疗与管理，健康促进等。社区的健康人群和亚健康人群也同样需要有人给予相关的指导，需要专业的健康管理服务，因此，医务社会工作者应当积极参与健康管理，并在健康管理的基础性工作中发挥自己的专业特长。
3.2.4 协调者
社区卫生服务的工作内容很多，有些需要医务人员参与，有些需要疾病控制中心的专业人员参与，这些都需要医务社会工作者发挥熟悉社区、熟悉相关社会资源和家庭状况的优势，给予协调。此外，社区开展的健康教育、请医院的专家进行健康辅导、组织慢性病人开展团体活动等需要医务社会工作者进行组织和协调。
3.2.5 关爱者
一方面，社区的孤寡老人、精神疾病患者等需要更多的人文关爱，医务社会工作者能够从具体的生活到动用社会资源等提供人性化的关爱。另一方面，医务社会工作者能够在社区组织义工和志愿者为老人、慢病患者、困难家庭等提供具体的生活照顾和社会心理支持，必要时还能联系医院为病人提供专业的医疗照顾服务。
收稿日期：2009－04－11
修回日期：2009－04－11