山东省东营市正骨医院 山东东营 257300
【关键词】股骨头坏死 中药内服 中药药透 冲击波
股骨头坏死是一种由外伤、饮酒、激素等原因引起股骨头血供中断或受损，导致骨坏死与骨修复交织进行，继而导致股骨头结构改变，并引起髋关节功能障碍的疾病。自2015年1月至2016年12月，作者采用中药口服、中药高频药透结合骨科冲击波治疗仪治疗早中期股骨头坏死120例，取得良好的临床疗效。现总结报告如下：
1临床资料
本组120例156髋，均为住院患者，男86例，女34例。年龄28-72岁，平均52岁。有外伤史者38例，有较长时间激素使用史者32例，有酗酒史者46例，不明原因者4例。病程1个月至7年，平均13个月。单髋84例，双髋36例。所有患者治疗前均行X线、MRI检查，参考国际骨循环学会股骨头坏死分期标准［1］，ARCO分期标准I期46髋，Ⅱ期52髋，Ⅲ期58髋。
2治疗方法
急性期患者采用口服骨苓祛湿丸、中药高频药透结合骨科冲击波治疗，慢性期患者采用口服鹿杞愈骨丸、高频药透结合骨科冲击波治疗。
2.1中药内服
2.1.1急性期应用骨苓祛湿丸（院内制剂），药物组成包括骨碎补、土茯苓、苍术、黄柏、茯苓、猪苓、黄芪、薏苡仁、白术、独活、白芥子、甘草等药，每次6-9g，剂量随证加减。
每日2次，4周为1个疗程。
2.1.2 慢性期应用鹿杞愈骨丸（院内制剂），药物组成包括鹿茸、枸杞子、熟地、骨碎补、丹参、黄芪、鸡血藤、刘寄奴、知母等药，每次6-9g，剂量随证加减。每日2次，4周为1个疗程。
2.2 高频药透［2］
2.2.1药物组成：川乌、草乌、马钱子、川芎、赤芍、当归、桃仁、红花、骨碎补、防风、制乳香、制没药、木瓜、川椒、白芷、透骨草、羌活、独活、川断、怀牛膝等药各30g。
2.2.2配置方法：上药先用水浸1小时后煎两次，每次煎1小时，沉淀后取净药液1000ml，然后加99％乙醇1000ml，去除沉淀，重新取净液约1800ml装瓶备用。
2.2.3治疗方法：使用时用纱布浸透药液放置在股骨头皮肤投影位置，采用W2102型高频治疗机（大连奥瑞公司生产），将电极对置于股骨头坏死区域，设定输出功率为200W，治疗温度为39-40℃，治疗时间为20分钟，每日一次，7次为一疗程。
2.3骨科冲击波治疗[3]
2.3.1体位：患者平卧位，两侧髋关节置于中立位，将冲击波治疗头置于髋关节前侧，与股骨颈轴线一致。
2.3.2定位：X线透视下显示股骨头坏死部位并在体表做标记，采用切线位耦合方式，治疗过程中随时了解定位情况。
2.3.3冲击方法：设定能流密度为0.3-0.5mJ/㎜2，一般选3个冲击点，每个冲击点冲击1000次，共冲击3000次。每期治疗间隔3天，1个疗程共冲击9000次。
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3 治疗结果
3.1疗效评定标准[4]治愈：疼痛完全消失，活动后无疼痛，临床检查功能正常，X线片、CT显示骨质复活，骨小梁连续完整，密度均匀，MRI的T1加权像低密度区恢复正常；显效疼痛完全消失，活动后无疼痛，临床检查功能正常，X线片、CT显示骨质复活，有明显的骨修复，坏死区明显减少，骨小梁排列整齐规则，MRI的T1加权像低密度区明显变小；好转：疼痛明显减轻，或仅有活动后轻微疼痛，临床检查功能尚可，X线片、CT显示坏死区有向修复发展的改变，MRI的T1加权像低密度区减小；无效：各项检查均无变化，或病情较前加重。
3.2 疗效评定结果 本组120例156髋，治愈32髋，占20.5%；显效78髋，占50%；好转42髋，占26.9%，无效4髋，占2.6%。总有效率97.4%。
4 讨论
股骨头坏死属于中医“骨痹”、“骨蚀”、“骨痿”的范畴。中医学认为股骨头坏死的发生与先天不足、后天失养、外伤淤阻、脾肾阳虚、肝肾亏损及寒湿痹阻有关。1983年，Hungerford根据骨髓内压力的改变，提出“进行性缺血性学说”，认为任何原因引起的局部静脉阻塞均可引起骨内压升高，当压力达到临界点，即可导致进行性缺血的恶性循环，最终引起骨坏死[5]。骨内高压的病理本质是微循环障碍引起的血瘀证，临床研究表明它完全符合血瘀证的诊断标准，因此，股骨头骨内压升高作为股骨头坏死伴发的中间环节，符合中医学之血瘀证[6]。因此，治疗时应针对这一病理机制，结合活血化瘀、疏通骨络的治法，降低骨髓内压，改变骨髓血运，阻断恶性循环。中医辨证，既要辩宏观症状，也要辩微观病理。根据中医的整体观念认为股骨头坏死是肝、脾、肾虚损，寒、湿、毒、瘀、跌扑损伤共同作用的结果。脏腑虚损，脉络瘀阻、筋骨同病是本病发生发展的关键。治疗应坚持“整体辨证、局部减压”的治疗原则。
（一）整体辨证
从中医整体观、辩证观认为股骨头坏死与寒湿、瘀毒、肝、脾、肾功能紊乱密切相关。肾与脾是先后天之本，互相充养滋生，寒湿侵袭易致脾肾阳虚，脾虚生湿，经久不愈，终至肾虚水泛；肾虚蒸化失司，水湿内蕴，影响脾之运化，二者相互影响，久之脾肾两虚，水湿内停，筋骨寒凝、失养；肾藏精，肝藏血，精血同源，一损俱损，肾阳虚累及肝阳，致下焦虚寒，肝脉凝滞，“肾主骨，肝主筋”，肝肾亏虚，筋骨失养；又有脾主生血、肝主藏血，脾虚血少，肝血亦损，血虚血瘀，筋脉失养。肝脾肾虚损，寒湿瘀毒，跌扑损伤，痹阻或损伤脉络，筋骨失养，发为本病。急性期患者除活动疼痛外，同时伴有休息疼痛。究其因脉络瘀阻为主，同时伴有不同程度的肝肾脾虚损，股骨头内压高，炎症渗出形成髋关节囊内压力增高。治宜补益虚损的同时，重用祛湿药物。我院应用院内制剂骨苓祛湿丸方中骨碎补、土茯苓补肾强骨，健脾胃，强筋骨，祛风湿，利关节；苍术、黄柏苦寒燥湿；茯苓、猪苓、薏苡仁淡渗利湿；更加黄芪、白术健脾运湿，脾健使湿邪得化，既无湿邪复生之虞，更无苦寒伤脾之忧。独活性善下行，祛风湿、止痹痛；白芥子能祛经络之痰，利气散结，白芥子与温补药同用，使补而不腻；甘草调和诸药。诸药合用，通补结合，以达补肾健脾，祛湿痛痹的治疗目的［7］。慢性期患者临床表现以活动疼痛为主，中医辨证或脾肾阳虚，或肝肾虚损，或气血双虚，或兼风寒湿邪，同时兼有脉络阻塞。中医治疗或温补肾阳，或气血两补，或散寒除湿，更应注意破血祛瘀，以达到补肾健脾、强筋壮骨、补肝肾、填精血、化瘀通痹的作用。鹿杞愈骨丸中鹿茸、熟地为君药，鹿茸补肾阳益精血，熟地补血滋肾育阴。枸杞子滋补肝肾，骨碎补补肾阳、强筋骨、祛风湿、活血续筋，丹参活血祛瘀兼能养血，三药共为臣药。刘寄奴破血通经、消瘀止痛；鸡血藤行血补血、舒筋活络；黄芪补气健脾，意在气旺血行，瘀去络通；知母清热泄火、生津止渴以除温燥之弊，以上诸药共为佐药。全方既能补肝肾，强筋骨，又能活血脉，通经络，并能补气祛壅滞，清热防温燥。合而用之，诸症向愈。二、局部减压
根据现有的研究和临床动态观察（X片、MRI、临床症状）其机理可能为：（1）冲击波作用于股骨颈，股骨头的血管网，有效舒通血管，击碎栓塞，改善和加快血液流速，是股骨头坏死区重建血液循环，保障骨细胞组织的血液供应；（2）冲进波作用于坏死区内仍存活的骨细胞和坏死区周边骨细胞，在机械应力作用下发生生理生化反应，激活成骨细胞，使坏死区骨组织得到重新修复；（3）冲击波作用于髋关节，使股骨头与髋关节早期粘连，骨硬化灶，骨性增生得到分解、碎裂，从而改善了髋关节的运动功能；（4）冲击波作用于神经元轴突，其过度刺激时，可提高痛域，产生镇痛作用，避免了慢性疲劳性髋关节疼痛；（5）高频药透作用于血液循环和网状淋巴管系统，其代谢与分解加速，有效清除和吸收骨坏死分解产物，利于慢性炎症减轻和清除。
股骨头坏死是以股骨头局部血液供应障碍为主，施行整体辨证、局部减压可突出整体调节的优势，内服药物、高频药透结合冲击波作用于病变部位，通经活络、舒筋壮骨、改善血液循环，减轻坏死程度，促进骨坏死修复。上述三种治法结合治疗，取长补短，发挥各自的优势和弥补各自的不足，形成了一套比较完整的治疗方案。
综前所述，股骨头坏死是多种因素造成的血瘀证，病程长、病情顽固，愈后多不同程度遗留功能障碍。只要遵循“整体辨证、局部减压”的治疗原则，多数患者经正规治疗后还是能恢复髋关节生理功能，提高生活质量的。
参考文献：
[1]Gardeniers JWM.ARCO committee on Terminology and Staging［J］.ARCO News Letter，1993，5：79-82.
[2]伊智雄，中西医结合治疗股骨头坏死［M］，北京：人民卫生出版社，2008：1：209.
[3]孙西钊，医用冲击波［M］，北京：中国科学技术出版社，2006：1：712.
[4]邵宣等，实用颈腰背痛学［M］，北京：人民军医出版社，1992：3：322.
[5]路志正，焦树德.实用中医风湿病学［M］，1996，5：636.
[6]郑召民，许振华.骨内压与活血化瘀［J］，中国中医骨伤科，1994，2（3）：43.
论文作者:毛继鹏,项鑫,吴树峰,汝新海,李冰
论文发表刊物:《中国医学人文》(学术版)2017年3月第6期
论文发表时间:2017/7/17
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