（四川省医学科学院?四川省人民医院 610032）
摘要：目的 主要是探讨重型颅脑损伤患者急性期呼吸道感染的护理措施。方法 收集150例重型颅颌面损伤患者的临床资料，回顾性分析患者的临床特点、护理措施及治疗效果。结果 150例患者中，22例因呼吸困难、血氧饱和度低，人院即行气管切开；127例给予口或鼻咽通气道维持呼吸道通畅，其中13例患者渡过急性期，70例患者因病情发生恶化需开颅手术，同时行气管切开；42例患者因血氧饱和度进行性下降（低于93％）而行气管切开。结论 早期积极有效地放置口咽通气道，严密观察患者病情变化，适时合理地实施气管切开，可减少重型颅颌面损伤患者急性期低氧血症的发生。
关键词：重型颅颌面损伤；口咽通气道；血氧饱和度；气管切开
引言
颌面部重度损伤是口腔颌面外科最常见的急症之一。颌面部损伤发生时，除了颌面部软组织和颌面部损伤外，颅脑损伤仍然存在，它往往成为影响损伤加重和复杂的因素。本文统计了自2017年1月一2018年1月以来收治的150例颌面部多发伤病例，就其护理进行分析总结并对有关问题进行探讨。
1 资料与方法
1.1 临床资料
2017年1月一2018年1月，我院神经外科共收治重型颅颌面损伤患者180例，其中颅眶损伤的27例患者因呼吸道情况与脑损伤患者相似，未纳入研究，实际收集资料150例。男性133例，女性17例；年龄20～63岁，中位年龄34.3岁。脑外伤合并LeFortI型骨折56例，脑外伤合并LeFortⅡ型骨折49例，脑外伤合并LeFortIII型骨折19例；脑外伤合并上、下颌骨骨折者26例。
1.2 急性期呼吸道处理
一是处理原则。
入院时发生呼吸困难和（或）血氧饱和度低于95％的患者，立即予以气管切开；未见有呼吸困难、血氧饱和度维持在95％之上者，给予口咽或鼻咽通气道（脑外伤合并LeFort骨折放置口咽通气道，脑外伤合并下颌骨骨折者应予鼻咽通气道），帮助吸出El腔或咽部分泌物或血液。给予通气道的患者，若治疗过程中出现血氧饱和度进行性下降（低于95％）且持续时间超过1h，经反复吸出分泌物未见情况改善者，也予以气管切开。若给予通气道患者病情出现恶化需开颅手术，在手术同时行气管切开。伤后5d之内，所有患者除接受连续血氧饱和度监测外，另行血气分析（2次／d），观察血氧浓度变化。
三是置口咽通气道。①选择合适的口咽通气道：口咽气道必须延伸到舌根以打开气道。它太短，不能通过舌头而不打开呼吸道。口咽气道的正确位置应使口咽气道的远端位于会厌之上，并且所需的气道长度（从口中）大致等于从牙齿到下颌角的牙齿长度。②放置方法：对于意识不清的患者，将压舌板从臼齿处放人助其张口。操作者用压舌板将舌体按下，用蘸水的口咽通气管凹面向上，轻压舌背放入，至咽喉处转El咽通气管180。即可。③消毒方法：口咽通气管每8h消毒1次，每天更换1个，如分泌物多则及时消毒或更换；将口咽通气管浸于过氧化氢溶液中5min，洗净痰痂，再浸于过氧化氢溶液中15min，生理盐水冲洗干净，方可使用。④注意事项：有义齿的患者必须取义齿；每8h实施口腔护理1次，操作时取出口咽通气道，并予以消毒；防止口腔黏膜溃疡的发生及痰痂堵塞口咽通气道。
二是置鼻咽通气道。
①选择合适的鼻咽通气道：所需的气道长度从鼻翼到鼻尖的2.5cm，或从鼻尖到外耳道的距离。②放置方法：将鼻咽通气道的弯曲面对着硬腭放入鼻腔，随腭骨平面向下推送至硬腭部，直至在鼻咽部后壁遇到阻力；在鼻咽部，鼻咽通气道必须弯曲600～900才能向下到达口咽部。③消毒方法：与口咽通气道相同。④注意事项：每8h实施1次鼻腔护理，鼻腔与导管间涂石蜡油，及时清洁鼻腔分泌物，操作时取出鼻咽通气道，并予以消毒；防止鼻腔黏膜损伤和溃疡的发生以及痰痂堵塞鼻咽通气道。
三是血氧饱和度的观察及相应处理。
对于不知道入院者，将其放置在口咽气道或鼻咽气道中，以吸收口腔中的分泌物和血样物质，防止舌下坠，血氧饱和度的变化应密切观察。采取上述措施后，如果患者的血氧饱和度仍继续下降低于95％（>2个百分点）且持续时间超过1h，经反复多次吸除分泌物仍未见改善者，应尽快行气管切开。对于已行气管切开的患者，如基础血氧饱和度为100％，血氧饱和度进行性下降≥2个百分点且经反复吸痰未见改善，则应尽快行血气分析，防止外伤性成人呼吸窘迫综合征的发生。在排除心脏原因后，若发生成人呼吸窘迫综合征，应予以呼气末正压吸气，尽快提升血氧浓度，阻断恶性循环。
四是气管切开的护理。除翻身时间外，还需在每次吸痰后加湿气道，密切观察患者血氧饱和度的变化。在吸痰过程中，应注意分泌物的性质和颜色，注意活动性出血或成人呼吸窘迫综合征的发生。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆对于有新鲜的血性分泌物者，应考虑活动性出血的可能，尽早通知临床医师给予止血；粉红色泡沫痰者多为急性左心功能衰竭，应予以相应的治疗。
2 结果
本组150例患者中，22例入院时因出现明显的呼吸困难，血氧饱和度为84％～92％，立即行气管切开，其中13例为脑外伤合并上、下颌骨骨折，9例为脑外伤合并LefortI型骨折。在给予口或鼻咽通气道维持呼吸道通畅的128例患者中，6例因下颌骨骨折严重而上颌骨骨折相对不复杂而予以鼻咽通气道，121例采用13咽通气道。13例安全渡过急性期；71例因病情恶化需开颅手术，同时行气管切开；43例患者因血氧饱和度不能维持，呈进行性下降（低于93％），继而行气管切开。本组136例行气管切开的患者中，有9例发生外伤性成人呼吸窘迫综合征，5例抢救无效在伤后3d内死亡，3例经用呼气末正压吸气得以纠正。25例患者发生肺部感染，10例由伤时误吸导致，16例因气管切开诱发，经积极翻身拍背、吸痰、气道雾化和抗感染等治疗，病情得到控制。
3 讨论
一是重型颅脑损伤患者伤情重变化快。护士在每个环节都要加强观察和护理。气管插管和气管切开术的时机是预防呼吸道梗阻的重要措施。气管插管比气管切开更容易进行。微创，可避免气管切开术并发症。同样可进行机械通气。所以笔者认为气管插管是抢救重型颅颌面损伤建立人工气道的首选方法。颌面损伤严重合并颅脑损伤昏迷而排痰困难者；上颌骨损伤严重硬软腭塌陷或坠落致呼吸困难者；下颌骨多发骨折损伤范围广口底肿胀明显呼吸困难者；咽喉损伤水肿气肿血肿压迫阻塞呼吸道时；舌根区损伤舌体后坠引起的机械性阻塞时均应立即行气管切开解除呼吸道梗阻。
二是颅颌面部血管丰富。骨的结构是复杂的，它是呼吸和消化道的开口。由于下颌骨和下颌骨髁突与中央凹相连，当颌骨受伤时颅骨的应力直接传导到颅底骨折。因此，颅颌面部同时受伤常成为伤情加重和复杂化互相影响的因素。颅脑伤患者颅内压增高，常呕吐胃内食物，同时呼吸减慢咳嗽反应变弱，昏迷患者舌根后坠，呼吸道分泌物难以排出，颌面部损伤出血量多且快流入咽部等诸多因素，导致呼吸道阻塞形成窒息危及患者生命。保持呼吸道通畅既可减轻脑的继发损害，又可避免呼吸道感染，是重型颅脑颌面损伤急救中的关键，对颅脑损伤患者的康复及预后具有十分重要的意义。
目前，颅脑损伤后低氧血症是影响预后的主要因素。重度颅脑损伤患者呼吸窘迫、中枢性呼吸功能障碍和明显低氧血症应尽早通过呼吸机或辅助呼吸控制，以改善血氧浓度。本组病例在进入急诊室后，均按急救中呼吸道护理程序，保持呼吸道通畅，密切观察病情变化。对26例患者及时进行气管插管或气管切开术16例应用呼吸机控制和辅助呼吸，纠正低氧血症，明显改善了呼吸状况。同时结合其他抢救措施，使生命体征平稳后迅速行颅脑CT，明确颅脑伤情后转送专科病房，使病人赢得了手术治疗时间，为抢救重型颅颌面损伤病人的生命改善病人预后状况创造了有利条件。
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论文作者:李小妹
论文发表刊物:《航空军医》2018年14期
论文发表时间:2018/10/25
标签：损伤论文; 患者论文; 气道论文; 气管论文; 鼻咽论文; 颅脑论文; 饱和度论文; 《航空军医》2018年14期论文;