郝 夏（通讯作者） 郭素银 岳 涛 杜 俊 郝长琴 张之臣
新乡市第四人民医院泌尿外科 新乡市泌尿外科微创诊疗中心
【摘 要】目的 探讨应用经皮肾镜治疗肾囊肿性疾病时并发症的预防和治疗 方法采用经皮肾镜，经囊肿腔进入集合系统内，将F5双J管近端置入囊肿腔内，远端置入膀胱腔内，达到内引流目的。F16引流管经囊肿腔置于肾盂内，经肾脏穿刺通道引出。结果 发生术中出血2例，冲洗液外渗、腹腔积液2例，集合系统损伤1例，经改进后未再出现。结论 经皮肾镜技术治疗肾囊肿性疾病创伤小，疗效好，只要能在操作技巧上加以注意，可避免并发症发生。
【关键词】经皮肾镜；肾囊肿性疾病；内引流；并发症
2008年7月-2014年 8月我科采用经皮肾镜内引流技术治疗内生型肾囊肿、肾盂旁囊肿，现根据我们的临床经验，提出并发症的防治方案以供探讨。
1 资料与方法
1.1 临床资料
本组患者共52例，其中男29例，女23例，左侧30例，右侧22例。内生型囊肿24例，肾盂旁囊肿28例，年龄29~66岁，平均36.8岁。囊肿直径4.0~6.5cm，平均5.2cm。性别、侧别无统计学意义（P>0.05）。
1.2 方法
术前常规行泌尿系B超、CT及IVP检查[1]，明确囊肿大小、部位及与集合系统的关系，确诊为内生型肾囊肿或肾盂旁囊肿。
采用硬膜外麻醉或全身麻醉，取截石位，经膀胱镜向患侧输尿管插入F5输尿管导管至肾盂，接生理盐水持续滴注，留置导尿管与输尿管导管。变换为俯卧位，B超引导下将18G肾穿针穿入囊腔内，见囊液流出后，插入导丝，退出穿刺针，筋膜扩张器沿导丝逐号扩张至F16剥脱鞘，进入金属扩张套件至F24工作鞘，进入肾镜。自输尿管导管注入美蓝4ml，在囊壁明显发蓝部位以18G肾穿针穿刺，拔出针芯见蓝色液外溢后，将F3斑马导丝通过针鞘经囊腔进入集合系统，筋膜扩张鞘沿导丝逐号扩张至F20，直视下将肾镜进入集合系统内，将F5双J管经囊腔、肾盂、输尿管引入膀胱，末端盘曲于囊腔内；F16引流管经囊腔置于肾盂内，经肾脏穿刺通道引出。
术后1周拔除肾造瘘管、3个月拔除双“J”管。
2 结果
本组患者均手术成功，手术时间30分钟至1小时15分钟，平均40分钟。术中发生出血2例，冲洗液外渗、腹腔积液2例，集合系统损伤1例，经对症治疗后均恢复顺利。术后采取泌尿系B超、CT复查随访3月至1年，未见囊肿复发。
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3 讨论
据统计，40岁以上的肾囊肿发病率为20%，60岁以上的发病率为33%[2]。目前单纯肾囊肿尚无严格分类[3]，借鉴邵世修等分类方法，可分为外周型和内生型两类。当内生型肾囊肿合并有腰痛、血尿、高血压、反复的尿路感染和肾集合系统受压迫时需要治疗[4]。
经皮肾镜内引流治疗肾囊肿是近年来的一种新兴技术[5，6]，克服了以往硬化剂注射、腹腔镜手术、开放手术等方式的不足之处，如硬化剂注入禁忌于肾盂旁囊肿，因硬化剂引起的组织粘连可能引起肾盂输尿管连接部梗阻[7]，腹腔镜手术、开放手术术后复发率高等。经皮肾镜内引流治疗内生型肾囊肿微创、复发率低。但操作不当易出现并发症，现将我们在开展过程中出现的并发症及防治措施讨论如下：
1.冲洗液外渗及腹腔积液：出现 2例。因肾囊肿囊壁较薄，通透性较高，抗水压能力差，灌注压过高、操作时间过长可出现灌注液外渗，引起肾周、腹腔甚至胸腔积液。预防：B超引导穿刺时，一定要准确快速穿入囊腔内，以免囊肿液流失通道丢失。肾镜进入囊腔后尽可能低灌注压，操作时间要短。术后予脱水利尿药物，必要时留置肾周及腹腔引流管。
2.出血：出现2例。1例因术中未能在囊壁最菲薄部位穿刺，另1例因穿刺成功后未置入斑马导丝而扩张通道致肾实质损伤、出血。预防：应在囊壁最菲薄部位穿刺并置入斑马导丝至集合系统以防通道丢失而损伤肾实质。注入美蓝明显发蓝部位即为囊壁最菲薄部位，穿刺后见到蓝色液外溢，插入斑马导丝至肾盂、输尿管内，退出肾镜，筋膜扩张鞘沿斑马导丝逐号扩张至F20，直视下肾镜沿导丝进入集合系统内可减少或避免。
3.集合系统损伤：出现1例。发生于肾盂旁囊肿，因囊肿位于肾盂旁，而肾盂粘膜较菲薄，我们是因为穿刺进入集合系统后，未留置导丝即直接将肾镜经穿刺通道进入，致肾盂粘膜损伤。预防：穿入集合系统后，必须首先放置斑马导丝至肾盂输尿管内，沿导丝再予以进行扩张，且操作务必轻柔，扩张过程中一旦发现肾盂粘膜有出现损伤/撕裂倾向，立即放弃进一步扩张，留置双“J”管与肾造瘘管，结束手术。如通道扩张不足难以留置双“J”管，则留置肾造瘘管，通过经尿道输尿管镜留置双“J”管。
以上并发症经过我们的处理，患者均恢复顺利，未显著延长住院期限，经过远期随访，患者无特殊异常情况，在我们注意到以上情况并采取相应措施后，上述并发症未再出现。因此，只要我们充分注意如上事项，相关的并发症一定可以有效得到防治，经皮肾镜技术应用于肾囊肿性疾病的治疗一定也可以开展的更广泛。
参考文献：
[1]郭蕾.螺旋CT增强多期扫描对肾盂旁囊肿的诊断价值[J].医学影像学杂志，2009，19（1）：451－453
[2]Winfidld H N，Donovan J F，See W A，et al.Laparoscopic pelvic lymph node dissection for genitourinary malignanies，indications，techniques and results[J].Jendourd，1992，6：103-107.
[3]郭应禄，周利群主译.坎贝尔－沃尔什泌尿外科学[M].第9版/美.北京：北京大学出版社，2009：3519－3525
[4]邵世修，张淑香，尚东浩，等.腹腔镜囊肿去顶术治疗肾盂旁囊肿和肾外周囊肿效果比较[J].山东医药，2007，47（8）；10－12.
[5]何朝辉，李逊，曾国华，等.微创经皮肾镜技术治疗单纯性肾囊肿18例[J].广州医学院学报，2006，34（1）：34－35.
[6]俞蔚文，张大宏，何翔等，肾囊性疾病和肾盏憩室的腔镜下切开引流术[J].临床泌尿外科杂志.2013，28（5）：337－339
[7]孙卫兵，杨玻，刘辉，等.B超引导经皮穿刺与置管注入无水乙醇治疗肾囊肿的疗效评价[J].中华外科杂志，2004，42（10）：590－2
论文作者:郝夏（通讯作者） 郭素银,岳涛,杜俊,郝长琴,张之臣
论文发表刊物:《航空军医》2015年5期供稿
论文发表时间:2015/12/8
标签：肾盂论文; 囊肿论文; 输尿管论文; 肾囊肿论文; 并发症论文; 系统论文; 损伤论文; 《航空军医》2015年5期供稿论文;