“2212”县域医保管理探索，本文主要内容关键词为：医保论文,县域论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
国内的研究表明，由医院提供不适当和过度服务在医疗费用支出中占有相当比例，而定点医院追求利益最大化与有限的可支付统筹基金的矛盾，恰恰是医疗保险工作面临的主要矛盾。近年，河南省西峡县尝试采用“2212”医保管理方法，在县级统筹地区实践中，比较有效地解决了这一问题……
所谓“2212”，概括地说就是“两控制、两保障、一自由、两监督”。
两控制：即控制参保人员住院率、控制住院人均费用。西峡县的医保管理部门在调研的基础上，把社会病人人均住院费用提高60％，作为医保人员人均住院费用控制标准，扣除住院医保病人最高个人负担额35％，作为统筹基金向定点医院支付的人均费用定额标准。而参保患者的医疗费用则按实际费用报销，不受人均费用定额标准的限制。
在参保人员住院率和住院病人人均支付标准确定之后，在县医疗保险经办机构对定点医院拨付应由统筹基金支付的住院费用时先按90％支付，其余的10％根据年终质量考评情况再予兑现。对参保人员住院率在控制标准之内的定点医院，按实际住院人次支付定额；对每人次支付定额有结余，且维护医保患者利益的，余额奖给定点医院。
两保障：即保障大病患者、保障异地住院病人合理有效治疗。对于癌症、慢肾衰、肾脏、骨髓移植等重大恶性疾病所发生费用，超过人均住院费用定额部分由统筹基金按50％的比例向医院支付。对经定点医院确诊，医保经办机构核实的癌症化疗、脏器移植后的抗排斥用药及肾衰血液透析的门诊费用按6个月作为一次住院周期管理结算，这就保证了超出人均定额部分医院仍可收回医疗成本（一般县级医院的综合毛利率为50％左右），保证了定点医院对这部分病人治疗的积极态度。
对回原籍的退休人员，由用人单位向医保部门申报，在当地选择一家县级以上定点医院。住院费用先由个人垫付，出院后，凭有效的手续和结算票据，直接报医保经办机构审核，按规定报销，医保经办机构必须给予保证。
一自由：即自由选择定点医院。参保职工在医保部门确定的定点医院中，根据医院的服务质量、技术水平，本着自愿方便的原则，每年可自主选择两家医院作为自己本年度的住院医院，如果参保职工对定点医院的医疗服务质量不满意，可定期自由重新选择（一般为一年），由单位审核后上报医疗保险经办机构，进行汇总统计后通知各定点医院；破产企业、灵活就业参保人员每年可直接到医保机构进行选择调整。
两监督：即监督服务质量、监督自费比例。对定点医院对每个出院病人是否严格按照政策及时给予报销，特别是个人负担部分是否合理给予监督，年终核算，自费药品占药品总费用不得超过8％，个人负担费用不得超过总费用的35％，每超过一个百分点扣减相应比例的定额费用；对每个患者的医疗服务质量进行全程监督，对每个医院的诊断符合率、治愈率、抢救成功率、住院病人人均住院率、乙类及自费药品使用率及病人满意度等各项指标都纳入年度考核内容并奖罚兑现。同时，在平时监督管理中，坚持“三公示”，即对定点医院实行常用药品价格、常见病人均费用、个人自费比例的公示，其内容通过公告、通报等不同方式向社会进行公布。
“2212”实施之后，西峡县的医保管理取得了三大成效。
成效一：调动了定点医院自我约束、自我规范的积极性。
在“2212”管理方法的引导下，西峡县各定点医院逐渐认识到，医院只能在适度的范围内才能从医保获取较大的回报，否则就只能保本经营甚至亏损经营。因此，都能自觉主动地采取措施降低医疗成本，控制不合理支出，提高服务质量。西峡县医院通过多种办法把常用药品价格控制到了全县最低水平，对抗生素使用及乙类、自费药品使用作出了严格管理规定，定期检查并纳入医院质量控制考核目标，使该院药品收入降低到总收入的41％。并对一些常见单纯性疾病和手术作出了最高限价的承诺；中医院则充分发挥中医药特色，以全县最低的人均住院费用吸引参保病人；公疗医院则利用传统的社区服务优势，在预防保健、家庭服务上做文章，赢得了相当部分老年病患者的信任。
成效二：遏制了医疗支出增长过快的势头。
从表一可以看出，不论是住院人均统筹支出费用，还是缴费职工月人均统筹支出，实行“2212”管理方法前后有着明显的变化。“2212”管理方法实施前：2002年5月—2003年4月医保病人统筹基金平均支出3248元，比2001年5月—2002年4月医保病人统筹基金平均支出2423元，净增825元，增幅达34.05％。“2212”管理方法实施后：从医保住院病人统筹基金支出看，2003年5月—2004年4月、2004年5月—2005年4月，医保住院病人统筹基金支出分别为2192元和2489元，分别比2002年5月—2003年4月下降1056元和759元，下降幅度分别为32.51％和23.37％。
表一 医疗保险统筹基金支出情况表
管理时间 平均缴 住院 统筹基 住院人均统筹费用 月人均统筹费用
模式 费职工 人数 金支出 支出 增幅(％) 支出 增幅(％)
事后
年度 起止时间A
B C D
E F G
结算
Ⅰ2001.5-2002.4 8542720 1744515 2423 - 17.02 -
Ⅱ2002.5-2003.4 15291
1129 3667301 3248 34.05 19.99 17.45
2212
Ⅲ2003.5-2004.4 15367
1127 2470927 2192 -32.51 13.40 -32.97
管理
Ⅳ2004.5-2005.4 18299
1383 3442816 2489 Ⅳ比Ⅲ 15.68 Ⅳ比Ⅲ
模式
增13.5
增17.01
Ⅳ比Ⅱ
Ⅳ比Ⅱ
增-23.37 增-21.56
说明：D＝C÷B F＝C÷A
从缴费职工月人均统筹基金支出看，2002年5月—2003年4月缴费职工月人均统筹基金支出19.99元，比2001年5月—2002年4月缴费职工月人均统筹基金支出17.02元，净增2.97元，增幅达17.45％。而2003年5月—2004年4月、2004年5月—2005年4月缴费职工月人均统筹基金支出分别为13.40元和15.68元，分别比2002年5月—2003年4月下降6.59元和4.31元，下降幅度分别为32.97％和21.56％。
成效三：确保了医保基金收支平衡、略有结余。
从表二看：四个年度，缴费职工平月人均统筹基金收入分别为15.85元、17.92元、19.69元、21.68元。从表一看：四个年度，缴费职工月人均统筹基金支出分别为17.02元、19.99元、13.40元、15.68元。收支相比，在“2212”实施前的两年，缴费职工平均月人均统筹基金支出明显大于缴费职工月人均统筹基金收入，分别高出1.17元、2.07元，因此造成累计统筹基金超支49.98万元。“2212”实施后的两年，缴费职工平均月人均统筹基金支出明显低于缴费职工月人均统筹基金收入，分别低于6.29元、6元，两年共结余统筹基金247.74万元，弥补超支后，结余基金197.76万元。
表二 医疗保险统筹基金收入情况表
管理 时间
月平均缴费月平均统筹基人均统筹基增幅(％)
形式 职工(从) 金收入(元) 金收入(元)
事后
A B C
DE
结算 2001.5-2002.4 8542 135400
15.85 -
2002.5-2003.4 15291273975
17.92 13.05
2212 2003.5-2004.4 15367302500
19.69 9.8
管理 2004.5-2005.4 18299396666
21.68 10.9
平均增幅
10.98
说明：D＝C÷B
实施“2212”管理方法，还使医保经办机构变费用管理为服务管理，从繁杂的事务中逐渐解脱出来，由过去80％以上精力用在审核处方、查对病历上，变为质量监督、跟踪服务，维护医保病人的权益。并有效地解决了基层医保管理部门高水平医药技术人才缺乏，管理手段相对落后的实际问题。同时，缓解了医、患、保三方因在诊断用药、费用结算上存在的矛盾，保证了医疗保险基金的有效使用，确保了医疗保险制度的健康有序的运行。