关键词：急性心肌梗死；左心衰；高龄；临床护理
急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）患者会出现压榨性心前区不适等缺血缺氧症状，特别是高龄患者，常伴随着心衰和心律失常的发生。针对该类患者死亡率高的现状，本研究分析了我院90例AMI合并左心衰的高龄患者临床护理方式，整理总结有效对策，现进行如下报道。
1.资料与方法
1.1一般资料
本试验的研究时间为2018年5月—2019年6月，共计纳入了我院AMI合并左心衰患者90例。入组人群经影像学、生化检查确诊，具体的纳入和排除标准：①与国际诊断标准相符；②年龄≥75岁；③成功进行经皮冠状动脉介入术治疗；④肝肾功能指标未见明显异常；⑤无精神、血液和内分泌系统疾病；⑥不伴急性感染等。随机分为两组，试验组接受综合护理，予以对照组常规模式的护理。试验组总计45人，男性患者和女性患者的占比分别是24（53.3%）和21（46.7%），年龄75～88（78.9±4.3）岁；45例病患被纳入对照组，男性22人，女性23人，年龄集中在75～89岁之间，平均值是（79.6±3.8）岁。两组一般资料均衡，未见统计学差异。
1.2方法
常规护理对照组患者，包括重视记录基础生命体征、指导病患的生活和饮食、予以相应的输液及给药等必要的护理操作。对于试验组AMI合并左心衰患者加强综合性护理干预的施行，详细的流程包括: ①分析归纳，掌握并发症特征和救治方法。参考文献、结合经验，根据患者特征，调整修订护理方案。②基础生活护理，患者心脏负担重，损伤后释放大量相关介质，为降低心肌耗氧量，建议保持安静、避免刺激、卧床休息和适量锻炼，辅以4～ 6L/min吸氧治疗。③观察记录客观指标，包括体温、脉搏、呼吸、血压、心率、心律、体液（24h出入量）、生化检查如pro-BNP，乳酸等。评估疼痛，必要时予以止痛干预。④饮食护理，解释饮食和生活方式对疾病的影响，建议低脂低盐流质/半流质饮食，忌辛辣烟酒等。⑤给药护理，结合患者耐受性，反复调整输入量和速度，预防过敏或静脉炎等。⑥心理护理，了解患者抑郁消极情况，交流沟通、安抚疏导，增强治疗信心信念。
1.3观察指标
采用客观指标和主观评分，评价两组临床疗效体系。具体参数设置如下：①90天死亡率。②并发症发生率，包括血栓形成率和PCI后心肌缺血率。由经验丰富的临床医师和影像学专家对4D CT的影像学结果进行共同判定。③临床缓解率，选取治疗前，治疗后30天、60天和90天作为数据采集时间点，使用症状缓解评分表。临床有效的定义为评分较基线降低≥20%，反之则为无效。④护理满意度：出院时患者填写护理满意度调查问卷，满意的标准设定为≥80分。
1.4统计学方式
本次数据统计学分析的工具为SPSS23.0，均值±标准差（x±s）代表计量资料，t检验分析组间差异；计数资料的表现形式为[n（%）]，差异比较采用χ2检验；P＜0.05的含义是差异明显，统计学范围成立。
2.结果
2.1两组AMI合并左心衰患者的死亡率和并发症发生率对比
试验组患者的死亡率（24.4%）较对照组（37.8%）显著降低（χ2=6.72，P <0.05）；而关于并发症方面，试验组的血栓形成率和心肌缺血率均远低于对照组，两组差异在统计学方面存在意义，如表1所示。
表1.两组死亡率和并发症发生率比较[n（%）]
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2.2两组临床疗效的对比
32例试验组患者出现临床缓解，其百分占比为94.1%；表明效果更佳，二者差异显著（χ2=5.41，P <0.05）。出院时采取调查问卷（将死亡患者排除在外），试验组33名病患认同综合护理模式，满意度高达97.1%；在对照组中24（89.50%）人的态度表示为满意。详见表2。见表2。
表2.两组临床缓解率和护理满意度比较[n（%）]
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3.讨论
作为内科常见病的急性心肌梗死，严重损害我国广大中老年人群的健康，甚至威胁生命。在经济发展、社会进步、饮食结构和生活方式剧烈改变的前提下，高龄患者呈上升趋势，其院内死亡率高，尤其是左心衰群体，通常还合并了电气和机械并发症。这就对我们的护理服务质量和水平提出了高要求：结合循证等新理论、新知识，探究综合护理模式，制定兼具实用性和高效性的护理策略。
本试验比较综合护理方案和常规护理策略在经皮冠状动脉介入术（percutaneous?coronary?intervention，PCI）后临床事件方面的作用。研究在随机分配后第90天运用4DCT成像来评估试验期间植入的人工支架。主要发现如下：在整个试验人群中出现任何原因死亡和血栓形成的百分比分别为31.1%和22.2%。对于这两项指标，试验组均小于对照组。心脏彩超在鉴别瓣膜异常方面不起效。经皮冠状动脉介入手术治疗围手术期报道了不同程度的心肌缺血和支架血栓形成现象。根据既往的数据，心肌缺血的发生率主要在7%-15%之间，而某些试验的结果甚至达到了38%。对于接受PCI的AMI合并左心衰的一般患者，我们的结果并不具有充分的代表性。原因主要包括：在亚组分析中，排除了已知房颤或其他需要口服抗凝药物指针的患者（占比为30-40%），只有PCI成功的患者才允许被纳入，其中一半的患者随机进入综合护理组。先前观察性研究表明综合性护理比常规护理能更有效的降低患者死亡的风险。另外，注册试验的数据证实常规护理在预防这种情况方面未见明显优势。然而，这些研究的方案不存在随机分配，因此导致患者选择的内部偏倚，同时在抗血栓药物种类、剂量和联用策略方面也具有多样性。
本研究是一个随机临床试验，综合护理组总缓解率（ORR，overall response rate）比对照组更高。综合护理促进患者依从性，在4DCT图像上表现为临床受益，并且在本试验中，综合护理治疗方案对比于常规护理对策，与更低的死亡或血栓栓塞性并发症（HR 0.71）,威胁生命、致残或大出血的风险（HR 0.79）明显相关。影像学亚组分析的事件发生率太低以至于不能评估小叶运动减退和小叶增厚产生的临床效应。经胸超声心动图不适用于检测临床血栓形成，在既往试验中已经被反复报道，而我们的研究再次对其进行了验证。该研究的局限性包括：样本量偏小，不足以探究影像学结果与临床事件的相关性；影像学检查仅进行了一次（而过去的研究表明血栓的形成和吸收是动态过程）；在出院后缺乏有价值的检查；未进行颈动脉检测。不同的抗血栓药物或者剂量都可能产生各种水平的风险和受益，我们选择了一项安全的治疗方案，而不是参照既往范围广泛的数据资料。最后一点，我们并没有对急性心肌梗死合并左心衰患者进行长期效应的随访研究。
综上，对于成功PCI后AMI合并左心衰的患者而言，新型的综合护理治疗方案比对照组在预防90天内出现临床不良事件方面更有效。具体含义为：结合患者的主诉和症状，高度重视对生命体征的监测，必要时及时有效的予以抢救，脚踏实地的专业理论知识联合高度责任心、同理心和仁心，必能建构出美好的医患、护患关系，最大化延迟疾病的进展，使致残、致死并发症降至极低水平。故该临床护理方式具有相对广阔的临床应用前景。
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论文作者:郑丽婷
论文发表刊物:《医师在线》2020年3期
论文发表时间:2020/4/7
标签：患者论文; 心衰论文; 心肌梗死论文; 并发症论文; 高龄论文; 两组论文; 对照组论文; 《医师在线》2020年3期论文;