河北省保定市第一中心医院东院 检验科 071000
摘要：近年来胎盘植入的发病率逐渐上升，了解胎盘植入的机理及影响因素，对胎盘植入的治疗和预防有着重要的意义。对有胎盘植入高危因素的孕妇加强产前检查，及早产前诊断，积极处理，改善预后。
关键词：胎盘植入；治疗；预防
胎盘植入是产科凶险且少见的并发症，可致使病人大出血、休克、子宫穿孔，甚至死亡，过去常通过紧急切除子宫挽救病人生命[1]。无论妊娠或产时、产后均不易确诊。近年来胎盘植入的发病率逐渐上升，了解胎盘植入的机理及影响因素，对胎盘植入的治疗和预防有着重要的意义。
一、定义与分类
胎盘植入是子宫蜕膜减少或缺如，胎盘与子宫之间蜕膜海绵层的生理性裂缝线消失，导致一个或多个胎盘母体叶紧密粘连于蜕膜基底层甚至子宫肌层，称为胎盘植入［2］。胎盘植入可分为三种类型：（1）粘连性胎盘：绒毛完全或部分性直接附着于子宫肌层。此种胎盘部分能自行剥离，但部分会残留宫腔，需行人工剥离。剥出组织通过病理检查通常难以明确是否有底蜕膜的缺乏。（2）植入性胎盘：绒毛侵入部分子宫肌层，植入部分不能自行剥离，人工剥离时会损伤子宫肌层。病理学检查可看到绒毛侵入到子宫肌层。（3）穿透性胎盘：绒毛侵入子宫肌层并穿透子宫肌壁直达浆膜，常可造成子宫破裂。
二、病因
1、子宫蜕膜原发性发育不良
在月经周期中，子宫内膜受卵巢分泌甾体类激素的影响发生周期性、特征性改变。排卵后，随着孕激素水平升高，子宫内膜由增生期向分泌期转变，这一过程即为子宫内膜蜕膜化[3]。蜕膜化的过程需要通过多种细胞因子的介导，激素的调控，以及免疫细胞、信号转导因子的参与[4]。如果蜕膜化缺陷，可使子宫蜕膜发育不完全，从而引起胎盘植入。
2、创伤性子宫内膜损伤及炎症
子宫内膜创伤性损伤是指因外界因素导致子宫内膜基层受损，失去了修复功能，如剖宫产史、多次刮宫史等。人工流产是子宫内膜损伤的最主要因素，多次药流、人流也可能引起子宫内膜损伤。另一方面，细菌可沿阴道，宫颈上行或沿输卵管下行以及经淋巴系统到达子宫内膜引起子宫内膜的炎性改变。这些因素导致的缺陷性蜕膜化使得胎盘直接附着于子宫肌层。
三、高危因素
1、剖宫产史与前置胎盘
有研究结果提示，瘢痕子宫和前置胎盘是影响胎盘植入凶险程度的独立高危因素。因此，有剖宫产史或合并前置胎盘孕妇应加强监测，需警惕重型胎盘植入的发生[5]。
剖宫产手术引发胎盘植入的原因是由于手术使子宫内膜受损，再次妊娠后底蜕膜往往发育不全，血供不足，使胎盘面积扩大延伸至宫颈内口以获取足够的营养，而子宫下段的内膜较薄弱，因此，绒毛易侵入形成植入胎盘。研究显示剖宫产与胎盘植入的发生密切相关，有1 次剖宫产史的孕妇再次怀孕，胎盘植入的发生率就会增高，如果剖宫产史次数增加，胎盘植入的发生率也会随之上升[6]。国外文献报道剖宫产术后再次妊娠发生胎盘植入的风险是无剖宫产史的35倍[7]。胎盘附着部位的异常是胎盘植入的另一高发因素，绒毛附着于子宫下段、宫颈、宫角或子宫手术瘢痕处内膜菲薄绒毛容易侵入子宫肌层。应豪等[8]研究提示，前置胎盘是胎盘植入的独立危险因素。
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3、其他
高龄，吸烟史，多胎妊娠，多次人工流产史，体外人工授精，妊娠期高血压等多种因素均与胎盘粘连或胎盘植入的发生有关。
四、治疗与预防
1、根治性手术治疗
即子宫切除术，胎盘植入易出现大出血，子宫切除能迅速止血，是抢救患者生命的有效措施。胎盘植入子宫切除指征包括估计不能修复者、不能安全止血者及保守治疗后出现感染或不可控制的出血等并发症者［9］。但术后患者永久性丧失生育功能，对年轻有生育要求的妇女带来极大的身心痛苦。
2、保守治疗
保守治疗可分为药物治疗、保守性手术治疗和超选择性子宫动脉灌注MTX及子宫动脉栓塞术。药物治疗通常选用甲氨蝶呤（MTX）抑制滋养细胞增生，使胎盘组织坏死、脱落。当胎盘植入面积大、部位深、无活跃性出血时，可选择保守性手术将胎盘全部留在宫腔里，当胎盘部分植入时，可只将无法剥离的胎盘组织留在宫腔内[10]；超选择性子宫动脉灌注MTX及子宫动脉栓塞术：该术式使药物直接输入到植入的胎盘组织内，显著提高局部血液中的药物浓度，加强药物疗效；栓塞子宫动脉，阻断胎盘的血供，暂时性延长药物在局部的作用时间；显著降低子宫内动脉压，血流缓慢，血栓形成，使出血部位的血管闭塞，导致胎盘组织缺血坏死，在控制盆腔出血方面具有很高的成功率[11]。
对确诊为胎盘植入，出血不多，强烈要求保留子宫的年轻患者，可采取保守性治疗。保守治疗的严重并发症包括：大出血、脓毒症、肺栓塞、腹膜炎、子宫坏死、胎盘再吸收失败、瘘道形成、邻近器官损伤、急性肺水肿、急性肾衰竭、深静脉 血栓或肺栓塞甚或死亡等[12，13]。因此选择治疗方式对患者的预后有着极其重要的影响。
五、胎盘植入的预防
现如今国家开放二胎政策，更需要严格掌握剖宫产指征，减少宫腔操作。对有胎盘植入高危因素的孕妇加强产前检查，及早产前诊断，积极处理，改善预后。
参考文献：
[1]张为远.中华围产医学.北京：人民卫生出版社，2012：470．
[2]曹泽毅.中华妇产科学（临床版）.北京：人民卫生出版社，2005：150．
[3]Ramathal CY，Bagchi IC，Taylor RN，et al.Endometrial decidualization：of mice and men.Semin Reprod Med，2010，28（1）：17-26.
[4]李辉，李明清，李大金.子宫内膜蜕膜化过程的调节机制[J].生殖与避孕，2012，04：259-263.
[5]陈运山，赵扬玉，王妍，种轶文，盛晴.影响胎盘植入凶险程度的临床高危因素分析[J].实用妇产科杂志，2015，12：916-919.
[6]李胜利.胎儿畸形产前超声诊断学.北京：人民军医出版社，2004：540-541．
[7]WuS，Kocherginsky M，Hibbard JU.Abnormal placentaion：twenty-year analysis[J].Am JObstet Gynaecol，2005，192：1458-1461.
[8]应豪，阮晟鸣，王德芬.胎盘植入的诊治进展[J].实用妇产科杂志，2007，23（6）：335-336.
[9]Palacios-Jaraquemada JM.Diagnosis and management of placenta accrete[J].Best Pract Res Clin Obstet Gynae-col，2008，22（6）：1133-1148．
[10]郭秀香，徐建英.介入治疗胎盘植入产后出血的临床分析.疑难病杂志，2008，6：347- 349.
[11]Chan BC，Lam HS，Yuen JH，et al.Conservative manage-ment of placenta praevia with accrete.Hong Kong Med J，2008，14：479- 484.
[12]Sentilhes L，Ambroselli C，Kayem G，et al．Maternal out-come after conservative treatment of placenta accrete[J]．Obstet Gynecol，2010，115（3）：526-534．
[13]Hantoushzadeh S，Yazdi HR，Borna S，et al.Multidisci-plinary approach in management of placenta accrete[J]．Taiwan J Obstet Gynecol，2011，50（1）：114-117
论文作者:王之秀
论文发表刊物:《健康世界》2016年第11期
论文发表时间:2016/7/18
标签：胎盘论文; 子宫论文; 子宫内膜论文; 因素论文; 绒毛论文; 保守论文; 损伤论文; 《健康世界》2016年第11期论文;