北京市垂杨柳医院心脏中心 北京 100022
【摘要】目的：探讨视网膜血管直径、动静脉比例(AVR)与冠心病冠状动脉病变程度的相关性。方法：选择北京市垂杨柳医院CCU和心内科自2011年1月～2012年12月明确诊断或怀疑冠心病并接受了冠状动脉造影检查的住院患者为研究对象，应用Gensini评分标准评价冠状动脉病变程度，视网膜眼底照相选取右眼的颞上和颞下测出视乳头第一交叉后2PD处，均为同一级的分支彼此相邻的视网膜动静脉血管为直径测量血管。视网膜血管直径的测定采用随机的定量分析软件完成的。结果：本研究共入选了北京市垂杨柳医院周围社区114名明确诊断或怀疑冠心病的社区患者，冠心病组视网膜血管动静脉比例与冠状动脉粥样硬化的程度和范围呈显著负相关，(r颞上 =–0.269 P＜0.01;r颞下 =–0.256 P＜0.05)。结论：视网膜动静脉血管管径和动静脉比例（AVR）与冠心病及其冠状动脉病变严重程度相关性良好。
【关键词】冠状动脉造影；眼底血管照相；冠状动脉狭窄程度；视网膜血管动静脉比例AVR
【中图分类号】R774.1;R541.4【文献标识码】A【文章编号】2096-0867（2016）12-041-02
冠心病是由于给心脏供血的血管—冠状动脉的粥样硬化性改变所导致的心肌缺血性损害。Eugenia等[1]通过眼底镜观察患者视网膜动脉，结果发现视网膜动脉粥样硬化病变可以预测冠心病病变程度 。国内黄克钧[2]等发现，心脏的冠状动脉粥样硬化与眼底的动脉粥样硬化密切相关。但国内较少有直接测量眼底血管定量分析其与冠状动脉病变关系的报道。
本研究拟对做过冠状动脉造影检查的患者行眼底照相，并借助计算机技术在眼底彩色照片上直接测量视网膜动静脉血管直径，计算动静脉比例，观察视网膜血管病变与冠状动脉血管病变的关系。
1材料与方法
1.1研究对象
选择北京市垂杨柳医院CCU和心内科自2011年1月～2012年12月明确诊断或怀疑冠心病并接受了冠状动脉造影检查的住院患者。排除标准： (1) 眼折光系统疾病不能进行眼底检查者。(2) 存在先天性眼部血管疾病的患者。冠心病诊断及冠状动脉病变严重程度分级标准为：有明确的心肌梗死病史和∕或冠状动脉造影显示冠状动脉一级分支狭窄≥50%或二级分支狭窄≥75%。冠状动脉病变严重程度采用Gensini法计算其积分来判定。
1.2研究方法
全部受试对象均要采集包括性别、年龄、吸烟史、高血压病病史、糖尿病病史及心脑血管病家族史等临床资料，同时检测空腹血脂［总胆固醇(TC)、甘油三脂(TG)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)］、肝功能、等化验指标，并行冠状动脉造影、眼底照相检查。
1.2.1一般资料采集：
研究对象的一般情况包括年龄、性别、吸烟史、高血压病病史、糖尿病病史及心脑血管病家族史等资料从住院病历中采集。
1.2.2冠状动脉造影及血管病变程度的评定：
对冠心病及可疑冠心病且无冠状动脉造影禁忌症者行冠状动脉造影检查，狭窄程度按冠状动脉内径狭窄百分比表示，结果由两名心血管内科介入医师判定。冠状动脉病变符合前述标准可以诊断为冠心病者，进一步根据病变部位及其程度采用Gensini评分标准计算其积分，评价病变所致的缺血范围和严重程度。
1.2.3视网膜血管照相图片资料采集：
符合条件的入选患者经0.5%的托品酰胺点入双眼散瞳两次，每次间隔15分钟，30分钟后接受眼底照相检查。视网膜血管照相选用日产TOPCON眼底照相仪完成。选取视网膜黄斑为中心40-60度仰角进行拍照。在计算机上选取彩色眼底照片的右眼颞上和颞下侧出视乳头后2个视乳头直径处的视网膜动静脉为测量血管，它们均为同一级的分支且彼此相邻，在此处分别测量动脉静脉直径并计算动静脉比例。眼底照相及视网膜血管直径测量由两名受过相关培训的副主任医师以上职称的眼科医师完成，测量采用随机的定量分析软件，参与测量者对患者的临床和冠状动脉病变特点不知情。
1.2.4血液生化指标：
所有入选患者均在入院后空腹12小时后进行静脉血液标本采集行血液生化相关指标测定。
1.2.5统计学处理
计量资料的组间比较采用单因素方差分析法或t检验；计数资料比较采用χ2检验；两因素相关分析采用直线pearson相关法,多因素分析采用多元逐步回归分析。P＜0.05为统计学检验有显著性差异。所有的统计学分析均采用The SAS Systerm for Windows v6.12统计学软件包进行分析。
2结 果
2.1入选患者的一般情况
本研究共入选了北京市垂杨柳医院周围社区114名明确诊断或怀疑冠心病的社区患者，年龄40～80岁，两组年龄、性别、高血压、糖尿病、高血脂、TC等生化指标进行比较无显著差异（P>0.05）。（见表1）
2.2 冠脉造影情况
冠脉造影显示冠状动脉正常者29例（25.43 %），按前述标准被诊断为冠心病者85例(74.57%)；冠心病患者中男性的冠脉Gensini积分平均57.93±12.81，女性平均37.56±13.47，男性的冠脉积分高于女性，并有显著的统计学意义(P<0.05)。各亚组间经两两比较,合并糖尿病组及合并高血压组的冠脉Gensini积分、AVR分别与单纯冠心病组相比差异有统计学意义(P<0.01)。合并高血压组Gensini积分、AVR与合并糖尿病组相比差异有统计学意义(P<0.05)。
2.3冠心病组视网膜动静脉比例（AVR）与冠状动脉粥样硬化程度的相关分析
以视网膜血管AVR为自变量，以冠状动脉Gensini积分为因变量，进行Pearson相关分析，结果显示，视网膜血管动静脉比例与冠状动脉粥样硬化的程度和范围呈显著负相关【r(颞上) =–0.269 P＜0.01;r(颞下) =–0.256 P＜0.05】。采用偏相关的方法，在控制了高血压、糖尿病等因素后，上述结果依然不变【r(颞上) =–0.247 P＜0.05;r(颞下) =–0.231 P＜0.05】。
2.4冠心病组视网膜血管动静脉比例（AVR）的影响因素分析
采用多元回归分析模型对影响视网膜血管改变的因素进行分析。将视网膜血管动静脉比例作为因变量，将年龄、糖尿病、高血压、HDL-C、LDL-C、TG、TC作为影响因素代入后，结果显示：回归系数r(颞上) =–1.731 P＜0.05;r(颞下) =–1.566 P＜0.05。视网膜血管动静脉比例与血浆TC水平呈负相关。视网膜血管动静脉比例减低与高血压显著相关【回归系数r(颞上) =–0.071 P＜0.05;r(颞下) =–0.093 P＜0.05。视网膜血管动静脉比例降低同样与糖尿病显著相关【回归系数r(颞上) =–0.101 P＜0.05;r(颞下) =–0.081 P＜0.05】
3讨 论
冠心病发病率和致死致残率高，对健康危害大，及时发现并对病程进展的监测和对冠状动脉病变程度的判断对于冠心病的防治意义重大。视网膜动静脉比例（AVR）作为一个综合评定视网膜血管病变的指标，不单单反应了视网膜微小动脉管径的缩小，也可能是由于微小静脉管径的扩张造成的。（图1、2）AVR降低是视网膜动脉硬化和血管狭窄的重要标志，虽然冠状动脉不同于眼底动脉，冠状动脉是中型动脉,眼底动脉是微小动脉,其结构特点不同，承受的血管压力及血流的冲击力不同，受遗传基因和环境危险因子不同。但脂代谢紊乱、高血压、糖尿病、抽烟和肥胖等多种危险因素均可引起大、中、小动脉粥样硬化[4]。
本研究中，冠心病合并高血压的比例高，患者AVR值低，Gensini积分较高，提示高血压是眼底和冠状动脉粥样硬化的重要危险因素。高血压最容易损害心脏、脑、肾脏血管和眼底视网膜等。视网膜小血管狭窄普遍被认为是由于年龄、高血压和其他病程造成小血管被破坏的早期指标[5]。有研究[6]发现，高血压病人冠状小动脉、肾小动脉和视网膜小动脉病理变化特点是相似的，视网膜小动脉变化可以为系统微小血管健康和疾病提供有用的信息。
除了以上提到的危险因素外，高血脂视网膜血管病变也起到了不可忽视的作用。现内研究[7]认为视网膜微小动脉的发生同样与高血脂的发生密切相关，特别是与血胆固醇相关密切，且与年龄无伴随关系。Leung 等[8]在澳大利亚进行一项人群血脂水平和视网膜微血管病变的关系研究，发现高密度脂蛋白-胆固醇水平升高与视网膜动脉及静脉的狭窄程度相关，而并未发现血胆固醇（TC）、低密度脂蛋白（LDL-C）与视网膜微血管狭窄程度有明显相关关系，提示不同的脂质代谢紊乱可能与不同的视网膜微血管疾病发生相关。
视网膜微小静脉的扩张同样可以造成AVR的变小。CHS研究[9]的发现和其他发现表明了增大的视网膜小静脉和心血管疾病的关系。这些研究认为视网膜小静脉的扩张是不能简单的在局部缺血的基础上解释清楚的。有一种假说认为视网膜小静脉扩张反映了局部组织缺氧的状况，并且和炎症，内皮功能的紊乱有着密切的关系。动物研究表明：给予实验用的玻璃鼠脂质过氧化物会导致了视网膜微血管系统中白细胞的渗出和视网膜静脉管径的增加但并不表现在小动脉管径上。[10,11]视网膜小静脉的扩张更直接的原因是由于活化内皮细胞NO产生的增加和某些细胞因子释放。临床和流行病学研究支持了这些观察结果，比如在鹿特丹研究[12] BDES研究[13] MESA[14]研究都表明：微小静脉的管径增大和一系列炎性标志物（CRP IL-6）出现有着较为密切的关系。因此CHS 研究提出增大小静脉管径和冠心病（CHD）和 脑卒中发生有着密切的关系，而炎症成为了这种病理改变的部分基础。以视网膜小静脉扩张为基础的机制进一步研究将有益于对于这些观察重要性的理解。
我们发现减低的视网膜血管动静脉比例和冠状粥样硬化严重程度相关。国外研究和我们的研究结论是相似的。国外学者开展了一系列以人群为基础的大规模临床观察，这些研究主要通过视网膜血管管径的变化来预测CHD和卒中发生，探讨两者之间的相关性。ARIC[15]研究在长期随访过程中发现AVR变小的入选者，冠心病（CHD）和脑卒中有很高的发生风险。在BDES研究得出了类似的结论，AVR变小的入选者有很高的心血管事件发生风险，但这种风险只表现在更年轻的群体（43-74岁）而不表现在更老的参与者（75-84岁）。视网膜小静脉管径变小与CHD的发生风险相关，但只表现在年轻的女性群体中（49-75岁）。鹿特丹研究[16]（参与者大于55岁）是第一次发现了在老年人群中，增大的小静脉管径与脑卒中发生风险相关。
冠状动脉粥样硬化的严重程度与视网膜微小血管动静脉比例的相关性，表明了视网膜微小血管变化可能为评价冠心病病变程度提供了重要的参考信息。视网膜血管作为唯一方便于活体内直接观察，并能分辨动静脉的血管，为我们研究微小血管在冠状动脉粥样硬化过程中的作用提供一个先天的观察窗口。视网膜血管定量分析对于我们评估冠状动脉性心脏病病人冠状动脉病变的程度提供了有意义的参考信息。
参考文献
[1]Eugenia TR, Maja S, Bosko S, et al. Relation of Atheroscler -otic Changes In Retinal arteries to the extent of coronary artery disease Am J Cardiol 2005,96:1107 ~1109
[2]黄克钧,立牧蔚，高传玉.冠状动脉与眼底动脉粥样硬化的相关性研究.临床荟萃，2005，20（3）：137~139
[3]Gensini G. G.. A more meaningful scoring system for dete rmining the severity of coronary heart disease. Am. J. Cardiol. 1983，51：606
[4]Michelson, E L. Morganroth, J. Nichols, C W. Retinal arter- iolar changes as an indicator of coronary artery disease. Archives of Internal Medicine. 1979,139(10):1139~1141
[5]Tso MOM, Jampol LM. Pathophysiology of hypertensive retinopathy.Ophthalmology.1982, 89:1132~1145
[6]Tanaka M,Fujiwara H,Onodera T,et al.Quantitative analysis of narrowings of intramyocardial small arteries in normal hearts,hypertensive hearts,and hearts with hypertrophic cardiomyopathy.Circulation.1987;75:1130~1139
[7]刘亚东. 眼底动脉硬化与血脂的关系分析.眼科学进展 .1996，16：43~45
[8]Klein R,Sharrett AR,Klein BE,et al.Are retinal arteriolar abnormalities related to atherosclerosis? The Atherosclerosis Risk in Coummunities Study.Am J Epidemiol.1999, 150:263 ~270
[9]Wong TY,Hubbard LD,Klein R,et al.Retinal microvascular abnormalities and blood pressure in older people:the Cardiovascular Health Study. Br J Ophthalmol. 2002,86: 1007~1013
[10]Tanaka M, Fujiwara H, Onodera T, et al. Quantitative analysis of narrowings of intramyocardial small arteries in normal hearts, hypertensive hearts, and hearts with hypertrophic cardiomyopathy.Circulation.1987, 75:1130~11 39
[11]Tamai K, Matsubara A, Tomida K, et al. Lipid hydroperoxi- de stimulates leukocyteendothelium interaction in the retinal microcirculation. Exp Eye Res. 2002,75:69~75
[12]Chester AH, Borland JA, Buttery LD, et al. Induction of nitric oxide synthase in human vascular smooth muscle: interactions between proinflammatory cytokines. Cardiovasc Res. 1998,38: 814~821
[13]Klein R, Klein BE, Knudtson MD, Wong TY, Tsai MY. Are inflammatory factors related to retinal vessel caliber? the Be -aver Dam Eye Study. Arch Ophthalmol.2006,124:87~94
[14]Wong TY, Islam FMA, Klein R, et al. Retinal vascular caliber, cardiovascular risk factors and inflammation: the Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2006;47:2341~2350
[15]Wong TY, Klein R, Nieto FJ, et al.Retinal microvascular abnormalities and incident strokes:the Atherosclerosis Risk in the Communities Study.Lancet.2001,358:1134~1140
[16]Ikram MK, de Jong FJ, Vingerling JR, et al. Are retinal arteriolar or venular diameters associated with markers for cardiovascular disorders? the Rotterdam Study. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2004,45:2129~2134
通讯作者：任文林 北京市垂杨柳医院心脏中心，北京市垂杨柳南街2号，100022
论文作者:陈军,周立辉,任文林通讯作者
论文发表刊物:《系统医学》2016年12期
论文发表时间:2016/10/8
标签：视网膜论文; 冠状动脉论文; 血管论文; 冠心病论文; 眼底论文; 动脉论文; 高血压论文; 《系统医学》2016年12期论文;