临床资料
患者，女，71岁，职工家属，消瘦明显，既往身体健康，主因午睡起床后突发性右上腹疼痛18h，伴有反酸、暧气、恶心及反复呕吐，无发热寒颤史。在地方小诊所诊断为急性胆囊炎，给予静脉输液及对症治疗后，症状无缓解，反而呈进行性加重，遂来我处就诊。
体格检查：皮肤巩膜无黄染，脉搏110次/min，.体温37.1oC，血压135/82mmHg，呼吸22次/分，急性痛苦病容，腹部平软，右上腹可触及一包块，质软，移动性良好，肝脾无肿大。B超检查所见：胆囊体积增大，大小约110mmX55mmX45mm，囊壁增厚较毛糙，厚约6mm，体部及底部呈“双边征”，胆囊周围少量无回声区，胆囊腔内及颈部未见结石光团，肝内外胆管未见扩张。B超提示：急性胆囊炎，胆囊积液，胆囊周围炎性渗出，考虑胆囊颈部炎性狭窄或小结石梗阻。血常规检查，白细胞15.5X109/L，中性粒细胞85%，符合急性感染征象。患者入体系医院后行急症手术，术中见：胆囊与胆囊床游离，胆囊肿大积液，呈坏死样改变，色黑，组织水肿，颈管部完全性扭转210度，腔内无结石，胆汁呈粘稠黑色，约45ml。胆囊切除后送病检结果：急性胆囊炎，胆囊坏疽。
讨论
1.形成原因 胆囊位于肝脏右叶下面的胆囊窝内，其颈部和体部借结缔组织与肝相连，底部呈游离状态，有时胆囊位置较深，甚至完全埋藏于肝实质内（此称为肝内胆囊），所以胆囊位置相对较为固定，不易发生扭转。胆囊扭转有两个方面的因素：一是胆囊本身的原因，（1）胆囊先天性因素，即胆囊先天发育异常，a.游离胆囊，这种胆囊仅胆囊管及胆囊颈部有系膜，仅有胆囊管及动脉、静脉与之相连，胆囊完全呈游离状态。b.漂浮胆囊，又称系膜胆囊，胆囊体部有较长系膜将胆囊悬吊于肝下，呈漂浮状态，这种胆囊活动度较大，易发生扭转；（2）胆囊后天性因素，老年人脂肪减少，组织萎缩，弹性降低，胆囊系膜松弛，内脏下垂易使胆囊颈管及系膜变长，引起胆囊游动，从而增加了胆囊的活动度；二是引起胆囊扭转的动力来源：（1）运动或体位改变，是一个非常重要的动力因素，由于重力的作用，当体位突然改变时，常常引起胆囊扭转，一旦扭转不易逆向复位；（2）腹部肠腔的蠕动是另一个动力因素，胃、十二结肠、
结肠蠕动亢进以及腹内压升高而导致肠腔蠕动加强，均可引起胆囊扭转。
2.扭转分类 胆囊扭转可分为两类：（1）不完全性扭转 其临床表现为反复发作右上腹疼痛，伴有或不伴有呕吐，通常指扭转小于180度，此时胆囊管可发生梗阻，但无血运障碍，病情发展缓慢，症状轻，胆囊积液，充血水肿，一般无坏死改变，有时会自行复位而症状缓解。（2）完全性扭转 临床上常表现为剧烈持续性右上腹疼痛，并伴有呕吐，同时可触及质软、可移动的包块，通常指扭转超过180度，胆囊管和胆囊血管常扭曲引起梗阻，胆汁及血流受阻，胆汁淤积在胆囊内，同时胆囊因缺血缺氧而发生出血、坏死或穿孔，可导致胆汁性腹膜炎，感染中毒性休克。
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3.诊断治疗 胆囊扭转在临床上比较少见，又无特异性指征，大部分在手术中才能确诊，因此在临床上有如下线索可考虑为胆囊扭转：（1）大于60岁以上的体型瘦长的女性；（2）无力型体质及内脏下垂的患者；（3）当运动时或体位改变后突发右上腹疼痛且较剧烈，病情持续发展，一般解痉、镇痛药物治疗不能缓解者；（4）对非结石性胆囊炎经药物治疗无效或病情在短时间内加重，不能用其它原因解释者；腹膜炎症状不能用胃穿孔或其它急腹症解释者。（5）B超提示胆囊积液，胆囊壁增厚等胆囊急性炎症表现，胆囊周围渗出性积液，且胆囊腔内及颈部未见结石团块者；或整个胆囊呈“8”字形饱满”葫芦状“，变动体位仍未见胆囊远近端相通及”8“字交叉部改变者。（6）初期无发热脉率变化，但白细胞升高。胆囊扭转属于脏器扭转，是一种严重的外科急腹症，扭转导致胆囊管及血管不畅完全阻断，胆囊发生坏死穿孔，疾病早期呈急性炎症改变，晚期常引起胆囊坏疽。胆囊扭转若能在胆囊穿孔之前手术治疗，常预后较好，若术前延误诊断或一味保守治疗，胆囊扭转时间较长，出现胆囊坏疽穿孔引起弥漫性腹膜炎或腹腔脓肿、感染中毒性休克、脏器功能障碍，再加上多为老龄患者，体质差，预后常不佳。所以手术治疗强调一个“急”字，手术越早越好，手术越迟死亡率越高，因此手术的早晚和预后有着密切的关系。所以，一经确诊，就应尽早行胆囊切除手术治疗。
4.误诊原因 胆囊扭转误诊率高，究其原因，主要有以下几个方面：一是胆囊扭转发病率低，又无特异性表现，二是临床医师对本病的认识不足，尤其是临床经验较少的基层医务人员更是如此，对本病警惕性不高。三是其临床症状与多种急腹症临床表现有相似之处，例如急性胆囊炎、急性阑尾炎、急性腹膜炎以及上消化道穿孔等急腹症的临床表现类似，易误认为是其它急腹症，由于以上几个方面的原因，故术前诊断十分困难，而早期诊断、早期手术治疗对预防胆囊坏疽穿孔有着十分重要的临床意义。
综上所述，胆囊扭转属于急症手术，在临床上非常少见，多在术中才能确认，术前诊断相当困难，如延误治疗可造成胆囊破裂，并发胆汁性腹膜炎、感染中毒性休克等疾病，死亡率很高，故一经确诊，需尽快手术。这例病例告诉我们，在实际工作中，尤其是在基层服务的广大医务工作者，如果遇有中、老年体型瘦弱的、运动时或改变体位时引起剧烈右上腹或上腹疼痛的患者，尤其是女性；B超发现胆囊积液伴胆囊壁增厚，胆囊周围有炎性渗出液，胆道系统又未发现结石光团及占位性病变，应首先考虑到该种病的可能。作为医务工作者的我们，在临床上要本着为病人高度负责任的态度，全面分析，综合考虑，最大限度地提高对该疾病正确的诊断和治疗，避免误诊。
参考文献
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[5]芮少文，郝小平，魏莹，超声诊断胆囊扭转1例，上海医学影像，2005，14（4），289
论文作者:许天成1,杨文文2
论文发表刊物:《航空军医》2017年第23期
论文发表时间:2017/12/29
标签：胆囊论文; 急腹症论文; 胆囊炎论文; 颈部论文; 结石论文; 胆汁论文; 坏疽论文; 《航空军医》2017年第23期论文;