1.青岛大学附属医院麻醉科 山东青岛 266002；2.莱芜市人民医院麻醉科 山东莱芜 271100；3.青岛大学附属医院手术室
摘要：目的 比较盐酸羟考酮与舒芬太尼对于腹腔镜子宫手术术后早期疼痛的影响，并探讨其在控制内脏痛方面的作用。方法 选择全麻下择期行腹腔镜子宫切除或子宫肌瘤挖出术患者90例，ASAⅠ~Ⅱ级，年龄30~65岁，采用数字表法，随机分为三组。盐酸羟考酮注射液组（O组）、舒芬太尼注射液组（S组）和0.9%的生理盐水组（N组），三组均采用靶控输注丙泊酚进行诱导和维持。手术结束前15min三组分别给与盐酸羟考酮5mg、舒芬太尼5ug和等容量的生理盐水。拔管前酌情拮抗肌松作用。待患者自主呼吸恢复，意识清醒，反射活动恢复后拔除气管导管，送入PACU，并记录患者的麻醉时间、手术时间、自主呼吸恢复时间、拔管时间和苏醒时间（停药到正确回答问题），入PACU即刻（T1）、入室后30min（T2）、60min（T3）及90min（T4）的心率（HR）、平均动脉压（MAP）、呼吸频率（RR）和血氧饱和度（SPO2）。并纪录各时间点的视觉模拟评分（VAS）、镇静评分（Ramsay）。记录补充镇痛次数及三组患者术后不良反应的例数。结果 三组患者性别、年龄、体重、麻醉醉时间及手术时间比较差异无统计学意义（P>0.05）；与N组患者相比，S组患者自主呼吸恢复时间、拔管时间及苏醒时间明显较长，差异有统计学意义（P<0.05），而O组与N组相比，患者自主呼吸恢复时间、拔管时间及苏醒时间的差异无统计学意义（P>0.05）；与N组患者相比，S组 Ramsay镇静评分各时间点均升高，差异有统计学意义（P<0.05），而O组和N组Ramsay镇静评分比较差异无统计学意义（P>0.05）；与N组患者相比，O组各个时间点VAS评分均较低，差异有统计学意义（P<0.05），而O组与S组患者术后各个时间点VAS评分相似，差异无统计学意义（P>0.05）；与N组患者相比，O组患者在各时间点的心率、平均动脉压均较低，差异有统计学意义（P<0.05），而O组与S组患者在各时间点的心率、平均动脉压的差异无统计学意义；与N组患者相比，S病人出现恶心、呕吐、呼吸抑制等不良反应的例数明显增多，差异有统计学意义（p<0.05），而O组和N组术后发生不良反应情况的例数比较无统计学意义（P>0.05）。结论 腹腔镜手术虽然创伤小，但手术后疼痛尤其内脏痛尤为明显，需要有效镇痛，手术结束前静脉注射盐酸羟考酮能有效减轻腹腔镜子宫手术术后急性疼痛，与舒芬太尼相比较，镇静作用更小，呼吸抑制作用弱，能平稳安全的度过全麻苏醒期。
关键词：盐酸羟考酮；舒芬太尼；术后疼痛；腹腔镜；子宫手术
Comparison of early postoperative pain after laparoscopic uterine for oxycodone hydrochloride and sufentanil FAN Lin1，2，LIU Yingzhi1 ，XU Xiaolin1，LIU Yongbo3，YIN Jihui1，LIU Shaoyan1 （1 Department of Anesthesiology，The Affiliated Hospital of Qingdao University，QIingdao 266002，China；2 Department of Anesthesiology，Laiwu People's Hospital，Laiwu 271100；3 Operation room，Affiliated Hospital of Qiingdao University）
[Abstract ] Objective To Compare the early postoperative pain after laparoscopic uterine for oxycodone hydrochloride and sufentanil，and to explore its role in the control of visceral pain. Methods choose elective line under general anesthesia，90 cases of laparoscopic hysterectomy or myomectomy patients，ASA ? ~Ι Ι level，aged 30 ~ 65，using the random number table method，it can be divided into three groups，oxycodone hydrochloride injection group（O group）、sufentanil injection group（S group），and Normal saline group（N group）. The first 15 minutes of the operation had been given to hydroxycosterone 5mg. The preside of the tube may be used to antagonize the muscle. When the patient recovers autonomously，and the reflex is restored and the trachea catheter is taken into the PACU and records. Records anesthesia time surgery in patients with spontaneous breathing recovery time and extubation time and waking time（drug with drawal to correctly answer this question），into the PACU chamber immediately after 30 min，60 min and 90 min of heart rate，mean arterial pressure，breathing rate and SPO2. The rates of visual analogue scores（VAS），sedation scores（Ramsay）and nausea，vomiting，and respiratory inhibition were recorded in all time points. Results the three groups were statistically significant for gender，age，weight，anesthesia and duration of surgery（p> 0.05）. Compared with N group，S group of patients with spontaneous breathing recovery time，extubation time and recovery time was significantly longer，the difference was statistically significant（P<0.05），and O group compared with N group，with no statistically significant difference（P> 0.05）；Compared with N group，S group，Ramsay sedation score at each time point were increased，the difference was statistically significant（P<0.05），but there was no statistical difference in O group and N group（P>0.05）；compared with N group，O group at different time points of VAS score were lower，the difference was statistically significant（P<0.05），O group and S group at each time point after operation VAS score，the difference was not statistically significant（P>0.05）；Compared with N group，O group at each time point of the heart rate and mean arterial pressure were lower，the difference was statistically significant（P<0.05），while there was no significant difference in O group and S group of patients with mean arterial pressure；compared with group N，the number of patients with S adverse reaction of nausea，vomiting，respiratory depression increased significantly，the difference was statistically significant（p<0.05），and the number of cases of O group and N group was not statistically significant（P>0.05）Conclusion laparoscopic surgery has small trauma，but postoperative pain especially visceral pain is particularly evident，the need for effective analgesia，，intravenous oxycodone hydrochloride can effectively reduce acute pain after laparoscopic uterine surgery，compared with sufentanil，sedation is smaller，respiratory weak inhibitory effect，can smoothly safely through the recovery period of general anesthesia
[Key word] oxycodone；sufentanil；postoperative pain；Laparoscopic；Uterine surgery
腹腔镜手术发展迅速，虽然创伤小，恢复快，但手术后疼痛，尤其是内脏痛仍很明显，需要有效镇痛。随着腔镜技术的日益成熟，部分腔镜手术逐渐发展成为日间手术，日间手术的开展更加需要手术后早期镇痛，有效的术后镇痛能减轻机体的应激反应，减少围术期心脑血管意外的发生，同时避免出现手术后早期常见并发症如镇静过度，恶心呕吐等，宜采用单次注药镇痛。选择合适的药物既不影响术后及时清醒，又能保证有较好的镇痛效果对患者尤为重要。
目前，临床上治疗手术后急性疼痛的主流药物仍是阿片类镇痛药物如舒芬太尼，但其副作用明显如呼吸抑制，镇静过度，恶心呕吐等。羟考酮是双阿片受体激动剂（u受体及k受体）[1]，对内脏性疼痛镇痛效果强于其他阿片类药物，其呼吸抑制、成瘾性及免疫抑制均较其它阿片类药物轻。本试验拟通过比较单次静脉注射盐酸羟考酮或舒芬太尼对腔镜下行子宫切除术后急性疼痛的临床效果，来探讨羟考酮在治疗手术后早期内脏痛的效果和相关并发症，指导临床实践，为微创手术疼痛管理提供更多临床依据。
1 资料和方法
1.1 一般资料
本研究经伦理委员会批准，告知患者并签署知情同意书。选择择期全麻下行腹腔镜子宫切除术患者90例，ASA Ⅰ~Ⅱ级，年龄30~65岁，采用随机数字表法，分为3组，盐酸羟考酮注射液组（O组 n=30）、舒芬太尼注射液组（S组 n=30）、生理盐水组（N组 n=30）排除标准：术前有严重肝肾疾病、冠心病、高血压、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、慢性哮喘、麻痹性肠梗阻、精神疾病病史及术前极度紧张或认知功能障碍患者。无慢性疼痛和镇痛药或镇静药，抗抑郁药长期使用史，无酒精滥用史，术前24小时未使用镇静药，镇痛药和抗瘙痒药物。术前指导患者使用疼痛视觉模拟评分（VAS评分，0分为无痛；1~3分轻微疼痛，能忍受；4~6分 影响睡眠，尚能忍受；7~10分 剧烈疼痛，难以忍受）
1.2 麻醉方法
入室后开放静脉通路，常规监测心电图（ECG）、血氧饱和度（SPO2）、平均动脉压（MAP）。三组患者采用相同的麻醉方法。麻醉诱导采用靶控输注丙泊酚诱导，血浆靶浓度为3.5ug/ml，舒芬太尼靶浓度为0.5ng/ml，意识消失后，静脉注射顺苯阿曲库胺0.2mg/kg行气管插管。术中丙泊酚与舒芬太尼的靶浓度根据血压、心率等监测指标进行调节。术中按需间断推注顺苯阿曲库胺维持肌松。舒芬太尼在手术结束前40分钟停药。三组患者术中脑电双频指数（BIS）值均维持在40~60。术毕前15min，O组与S组分别静脉给与羟考酮5mg、舒芬太尼5ug，N组患者静脉给与同等容量的生理盐水。拔管前酌情给予新斯的明1mg和阿托品0.5mg拮抗肌松作用。患者自主呼吸恢复，意识清醒，反射活动恢复后拔除气管导管，送入PACU，并观察记录。
1.3 观察、监测指标
记录患者的一般情况、麻醉时间、手术时间、自主呼吸恢复时间、拔管时间和苏醒时间（停药到正确回答问题），记录入PACU即刻（T1）、入室后30min（T2）、60min（T3）及90min（T4）各时间点的心率、平均动脉压，同时纪录各时间点的视觉模拟评分（VAS）、镇静评分（Ramsay）。当VAS>4分时，追加非甾体类镇痛药物氟比洛芬酯注射液（凯纷）25mg，并记录补充镇痛次数及三组患者术后不良反应的例数。
1.4 VAS、Ramsay评分标准
VAS评分，0分为无痛，1~3分轻微疼痛，能忍受；4~6分 影响睡眠，尚能忍受；7~10分 剧烈疼痛，难以忍受。
Rasmsay评分，1分不安静，烦躁；2分安静合作；3分嗜睡能听从指令；4分 睡眠状态但能唤醒；5分呼唤反应迟钝；6分 深睡眠状态，呼唤不醒。2~4分为镇静满意。5~6分为镇静过度。
1.5 统计分析：
采用SPSS13.0软件进行数据处理，计量资料以均数±标准差表示（±S）表示，组内比较采用单因素方差分析，不同时间点比较采用重复测量方差分析，计数资料采用卡方检验进行分析，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 三组患者年龄，体重，麻醉时间及手术时间比较差异无统计学意义（P>0.05）（表1）
3.讨论
腹腔镜手术患者由于腹腔内脏器和腹膜的机械牵拉及手术创伤所致的炎症反应使患者产生明显的术后急性疼痛反应，特别是内脏痛。有研究表明，腹腔镜手术后疼痛机制是机体受到伤害性刺激后，外周传入神经纤维被激活介导的外周敏化以及脊髓后脚神经元兴奋阈值降低形成的中枢敏化[2]。因此良好的术后镇痛对减少术后并发症有重要意义。
羟考酮是从生物碱蒂巴因中提取的强效半合成阿片类药，是一种作用于中枢神经系统和平滑肌的纯阿片u和k受体激动剂，不仅作用于中枢神经系统突触前末端细胞膜上的u阿片受体[3]，减少或阻断c纤维向脊髓背角神经元的传递，阻止或延缓疼痛，还可通过k受体作用于平滑肌构成的器官发挥镇痛作用，镇痛作用强且持久，主要用于癌痛治疗和术后镇痛[4]。静脉注射给药起效快，约2-3分钟起效，作用时间3.5h左右，短期应用蓄积性小，有研究指出其镇痛强度与吗啡相似[5]，镇痛效能比接近1：1，与吗啡等效剂量易换算，而不良反应少，对内脏痛，癌性痛或神经病理性疼痛[6]可能有优势。免疫作用抑制轻，针对这一点，进年来有很多关于羟考酮在术后炎症反应方面的研究[7]，指出羟考酮能有效促进免疫抑制性细胞因子的释放，维持细胞因子平衡，有效缓解术后炎症反应，减轻术后疼痛，因此在用于内脏痛治疗较单纯μ受体激动药有更好的止痛作用，并且k受体不会引起呼吸抑制、胃肠蠕动减慢等副作用。
本实验中作为对照组的舒芬太尼是一种强有效的阿片类受体（u受体）激动剂，具有较强的镇痛作用，且作用时间较长。羟考酮是u、k受体激动药，国内有学者在相关文献[8]中提及，羟考酮注射液与各类阿片类药物等效镇痛剂量比为哌替啶：羟考酮：吗啡：芬太尼：舒芬太尼=100：10：10：0.1：0.01，因此选用舒芬太尼作为对照药物，以此评价羟考酮注射液的镇痛作用。以往使用的羟考酮多为口服剂型，限制了其临床使用，随着静脉剂型的出现，为临床上应用提供了新的选择。
在该实验中O组和S组患者各时间点的心率和血压进行比较，差异无统计学意义，而与N组比较，O组患者各时间点的心率、血压均明显降低，差异有统计学意义，说明盐酸羟考酮注射液能有效减轻腹腔镜术后早期疼痛，能较好抑制内脏痛[9-10]，明显降低疼痛刺激对患者的生理和心理造成的不良影响，并同时说明等效剂量下的盐酸羟考酮注射液和舒芬太尼镇痛作用相当，从术后患者VAS评分及各时间点需要补充的镇痛次数分析，也证明盐酸羟考酮与舒芬太尼比较具有同样良好的镇痛作用。也有研究表明，关腹前给与0.1mg/kg羟考酮，在不影响患者苏醒的情况的下，能有效抑制术后的急性疼痛[11]。
实验中O组和N组Ramsay镇静评分比较，无明显差异，同时O组和N组术后发生不良反应情况的例数比较，无明显差异；而与N组患者相比较，S组的Ramsay镇静评分均明显升高，同时与N组相比，术后发生恶心、呕吐、嗜睡、呼吸抑制等不良反应情况的例数，S组显著增多，说明等效剂量的盐酸羟考酮注射液相比舒芬太尼镇静作用更弱，安全性更好。O组和N组患者的自主呼吸恢复时间、拔管时间和苏醒时间比较，差异无统计学意义；而与N组患者相比，S组患者的自主呼吸恢复时间、拔管时间和苏醒时间均明显延长，由以上结论说明术毕前给与等效剂量的盐酸羟考酮注射液，与盐酸舒芬太尼在镇痛作用相当的情况下，一方面并不会增加术后阿片类药物不良反应的发生率，具有一定程度的安全性和舒适性，另一方面并没有影响到术后麻醉恢复情况，保证了患者正常的麻醉恢复时间。这可能是由于羟考酮注射液主要通过κ受体发挥药理作用，而对μ受体激动较弱，减轻了舒芬太尼通过μ受体激动，达到的镇痛目的，在安全剂量范围内不会引起呼吸抑制，不会影响患者术后苏醒时间，一项研究也表明[12]，羟考酮产生的呼吸抑制呈剂量依赖性。
综上所述，手术结束前静脉注射羟考酮能有效减轻腹腔镜子宫手术术后的早期疼痛，能较好抑制内脏痛，相比单纯u受体激动剂盐酸舒芬太尼，镇静作用更小，呼吸抑制更弱，安全性和舒适性更好，在临床应用上更有优势。
本实验存在的不足：实验中仅比较单次静脉注射羟考酮与舒芬太尼对术后急性疼痛的影响，而且病人在PACU中观察的时间较短，在术后较长一段时间或者病人自控镇痛方面的区别，还有待于进一步研究。
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论文作者:范琳1，2,刘英志1,徐晓林1,刘勇波3,殷积慧1
论文发表刊物:《健康世界》2017年24期
论文发表时间:2018/1/18
标签：术后论文; 患者论文; 时间论文; 疼痛论文; 盐酸论文; 受体论文; 统计学论文; 《健康世界》2017年24期论文;