江苏省江阴市人民医院 神经外科 214422
【摘要】总结1例前交通动脉瘤栓塞治疗术伴术中血栓形成溶栓患者的护理。在严密观察患者生命体征、神志瞳孔等颅内压变化相关症状的基础上，针对术后严格控制血压，预防了再出血的发生，而术中引发的血栓导致术后肢体功能障碍，给予一系列康复训练，患者病情得到有效控制，于术后28d好转出院，门诊继续康复治疗。
【关键词】前交通动脉瘤；栓塞治疗术；血栓形成；护理
前交通动脉瘤是较为常见的颅内动脉瘤中的一种，由于前交通动脉是大脑血流、代偿的重要通道，解剖学上具有一定的特殊性，对其进行手术选择有一定的难度。目前，临床最常见的手术方式为开颅动脉瘤夹闭术及动脉瘤介入栓塞术，前者夹闭完全，复发率低，但创伤较大，而后者具有创伤小，操作简便，术后恢复快等特点。但栓塞术后容易出现致密栓塞率低、脑梗死等并发症[1]。加上患者在手术治疗中造成的创伤、麻醉风险、治疗中对血管的刺激等因素影响下，容易出现血管痉挛、血栓形成等多种并发症，而血栓的形成易导致肢体肌力减弱，影响患者术后康复[2-3]。我科于2018年1月29日收治一位大脑前交通动脉瘤患者，并进行前交通动脉瘤栓塞治疗术，经过积极治疗和精心护理，患者于术后28d好转出院，现将护理体会报告如下。
1.临床资料
患者男，56岁，于2018年1月29日因“反复头痛头昏1年余，加重1周”入院，有高血压病史。入院体征：GCS评分15分，双瞳孔2.5mm，，对光反射灵敏，双眼各向运动好，伸舌居中，鼻唇沟对称，颈软，无抵抗，胸廓无压痛，双肺呼吸音可，腹部无压痛、反跳痛，脊柱四肢无畸形，活动好，四肢肌力Ⅴ级，肌张力正常，双侧病理征未引出，头颅CTA提示：大脑前交通动脉瘤。2018年2月1日在局麻下行经皮股动脉穿刺全脑血管造影术。2018年2月6日上午在全麻插管下行前交通动脉瘤栓塞治疗术，术中血栓形成，予溶栓治疗，结束手术，安返病房。术后患者GCS评分15分，双瞳孔2.5mm，对光反射灵敏，右下肢肌Ⅲ级，其余肢体Ⅴ级，予3H（提高血压，增加血容量和血液稀释）、激素、保胃等对症治疗。生病体征平稳48h后进行早期康复训练。2018年3月4日，患者出院。
2、护理评估与分析
高血压患者，血压波动大、血压偏高，易引起颅内压增高，增加颅内出血脑血管破裂出血的风险[4]，不仅显著加大了患者的致残率和死亡率[4]，同时还延长了住院天数，增加治疗费用。因此，再出血的预防是护理重点。而术中血栓形成，发生术后肢体功能障碍，不仅影响了日常生活及运动功能，易产生自卑感，同时还增加了肺部感染、压疮等并发症的发生率。且肢体功能障碍恢复慢，预后差，需要较长周期的康复功能锻炼。因此，患者的康复护理是难点。
3、护理
3.1再出血的预防
前交通动脉瘤栓塞治疗术后，患者仍有动脉瘤再次破裂出血的危险，30%的患者再次出血出现在7d之内。且术中有血栓形成，口服抗凝剂阿司匹林，因此密切观察患者神志瞳孔、生命体征及皮肤情况，血小板计数等，有异常，及时处理。生活上指导患者避免情绪波动、用力排便、咳嗽等，防止出现颅内动脉瘤破裂再出血。
3.1.1血压管理
预防颅内再出血，维持正常灌注压，关键之处在于有效的血压管理，平稳降压，保持血压稳定。患者入室后给予血压测量，分别测量双上肢血压，以血压高的一侧为以后的监测肢体。目前尚不明确能够降低动脉瘤再出血风险的最佳水平，动脉瘤处理前可将血压控制在140-160mmHg[6]。患者术前诊断为高血压，入院当天首次测量血压值为170/97mmHg。遵医给予卡托普利25mgq8h，非洛地平缓释片5mgq12h，术前每天q8h测量血压，经应用降压药后，患者血压控制在140-150/70-80mmHg左右，维持患者情绪平稳，避免因情绪波动导致血压突然升高。
处理动脉瘤后，应考虑患者的基础血压，合理调整目标值[6]。对于高血压患者，术后将血压控制在基础血压的80%左右，以保证脑灌注，不能过分降低血压，以防止血压过低引起脑梗塞、脑缺血[7]。该患者术后根据基础血压设定目标血压，收缩压130-140mmHg，降压缓慢进行，以每小时下降5-10mmHg为宜[7]。患者术后当天测血压185/98mmHg，遵医嘱继续给予术前降压药卡托普利25mgq8h+非洛地平缓释片5mgq12h口服，当天血压控制在收缩压150mmHg左右。
本例患者术后出现血压升高，经对症处理后，血压控制在目标血压值范围内。
3.1.2预防脑血管痉挛
脑血管痉挛是颅内动脉瘤术后的严重并发症之一，脑血管痉挛可造成脑缺血、脑水肿、脑梗死等，导致患者预后不良。一般脑血管痉挛高峰期在出血后3-14d，发生率在30%- 50%[8]，因此术后为预防患者出现脑血管痉挛，采用3H治疗，外加尼莫地平微量持续泵入。遵医嘱给予患者床边监护，开通两路静脉通路，一路尼莫地平10mgQ12h微泵持续泵入；另一路扩容，液体每天控制在2500-3000ml。术后第3天，患者无不适症状，改尼莫地平10mgQD泵入。术后第7天，生命体征平稳，停用尼莫地平泵，改尼莫地平片60mgtid口服。
本例患者术后无脑血管痉挛的发生。
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3.2康复护理
患者术后出现肢体功能障碍，右下肢肌力Ⅲ级。术后生命整体特征平稳后，通过早期康复介入治疗，可以有效促进患者运动能力的恢复，改善神经系统功能。同时，通过有计划、有步骤并且系统性的恢复治疗，可以增强患者及家属的康复信心，从而在心理层面为急性脑血管疾病患者的治疗提供了良好的基础[9]。
术后第1天，协助进行踝泵运动，协助上肢活动。
术后第2天，对患者进行良姿位指导、翻身训练。
术后第3天，指导患者进行关节活动，包括足趾、踝关节、膝关节的屈伸运动、旋转运动，脚跟作提起、放平动作，每个动作10-15次，每次运动持续10-15min，每天3次。
术后第8天，指导患者进行腓肠肌、股二头肌、股四头肌、臀大肌的收缩训练。帮助患者进行按摩，从脚踝开始，手掌紧贴皮肤逐渐按摩到大腿根部，用力适当，以刺激腓肠肌运动。
术后第13天，对患者进行中等强度的皮肤刺激和一定强度的快速牵拉，并行轻柔的全关节被动活动以及肌肉电刺激和针灸及按摩等[10]。
术后第20天，指导患者进行肌肉关节随意运动能力及关节协调能力，可辅以起坐，转移，每天3次，每次持续20分钟。
术后第23天，协助患者上下楼，骑功能自行车等日常生活能力训练，每天2次，每次持续45min，每周训练5d[11]。
经康复训练护理后，术后第28天，患者出院，肢体功能较前有所好转，但未完全恢复，肌力恢复至Ⅳ。责任组长到床旁与患者及其家属进行沟通，制定康复计划，包括：1、指导患者出院后每天康复门诊进行康复训练，持续2周，观察疗效，再根据恢复情况对康复计划进行调整。第3周每两天一次门诊，其余时间在康复师的指导下在家进行康复锻炼。2、每周通过微信视频，上门回访等方式，确保患者康复锻炼的依从性。
患者第8周末神经外科门诊复查，肌力恢复正常。
3.3心理护理
本例患者1年前出现头痛头晕后接受过神经内科治疗，对自身疾病有一定的了解。本次因病情加重入院，其对疾病产生较大的焦虑感，通过对患者心理状态及心理需求进行分析，在此基础上给予患者个性化的心理护理[12]，方案如下：
术前对患者讲解相关知识，让患者明确施手术治疗的必要性，并介绍术后预后良好的类似病例，及时对患者心理进行疏导，使患者不良情绪得到缓解，消除患者对手术的恐惧感，使患者心理压力得以减轻[13]。术后，对患者提出的问题进行耐心解答，构建和谐的护患关系，对患者护理时，操作娴熟、态度热情，并引导病友进行交流，以缓解患者紧张、焦虑等不良情绪。加强与患者家属的交流，家属的配合能影响到患者的治疗信心以及心情，带来的帮助不可估量。
患者住院期间情绪平稳，积极配合治疗。
4.护理体会
前交通动脉瘤在颅内动脉瘤中较为常见，术后对患者做好有效血压管理，积极预防脑血管痉挛，降低了再出血的风险；而术后有肢体功能障碍发生，早期进行康复，显著改善患者预后。
但是由于对患者术后出现肢体功能障碍等并发症的预见性不足，术前未进行全面的知识宣教及心理干预，而是在出现情况后采取了相应措施。今后对患者的预后要进行全面评估，提前干预，以提高服务质量。
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论文作者:周新蕊
论文发表刊物:《护理前沿》2019年第02期
论文发表时间:2019/5/9
标签：患者论文; 动脉瘤论文; 术后论文; 血压论文; 栓塞论文; 颅内论文; 脑血管论文; 《护理前沿》2019年第02期论文;