大理州中医医院检验科 671000
实验室检查是临床诊疗工作中一个重要基本的环节，其工作质量要靠临床医生、护理人员及检验人员共同努力来保证。那么如何确保检验结果数据的客观准确，避免因检验报告错误所导致的医疗纠纷？广大医护人员有必要了解临床实验室的工作程序，并与检验人员一起，加强交流合作，共同建立完善的全面质量管理体系。
1、了解临床实验室全面质量管理体系
实验室管理主要包括行政、质量、信息及经济管理四个方面，完整的检验过程一般包含多个横向过程：医生选择正确项目开申请单—病人准备—护士采取标本—护士和卫生员送标本—实验室接收与处理标本—分析测定标本—核实与确认检验结果—发出检验报告—临床反馈信息—正确应用报告诊疗，以上临床检验全过程的标准化控制，就是全面质量体系的重要内容，实验室全面质量控制体系的建立与实施是实验报告准确的保证，也是举证的重要依据。
2 检验与临床各方在实验室全面质量管理中的作用
2．1 临床医师在实验室全面质量管理中的作用
临床医师是患者诊疗方案的制订人，从临床实验室检查项目的选择到检验结果的合理应用贯穿于整个医疗过程。因此，临床医师与检验医师的协作与交流是保证检验报告质量的基础。
2．1．1 选择正确的检验项目
医生要准确、合理地使用当前最有效的临床依据，对患者采取正确的医护措施，需要与检验加强沟通协作。
例1 应用心肌损伤标志物诊断急性冠脉综合征
医生如何进行急性冠脉综合征（ ACS）早期诊断避免漏诊的问题？现在建议使用肌钙蛋白（cTnT或c TnI）作为心肌损伤的特异性标志物，用于诊断ACS。
例2 凝血时间测定及临床意义
目前，术前用APTT、PT和血小板计数联合检测作为出血倾向的诊断标准。APTT对XI、IX、VIII因子敏感，PT对凝血酶原、V、VII因子敏感，血小板计数可反映血小板数量。但是对APTT延长10秒以上才有病理意义，此时要加作VIII因子的活性测定，以排除血友病，实际工作中医生很少检测VIII因子的活性。
例3 血培养在菌血症和败血症诊断和用药中的意义
败血症是严重的全身性感染，血培养阳性是确诊败血症的重要依据，在感染早期或抗生素治疗后，如何提高血培养阳性率，快速准确地进行病原学诊断，是临床医师面临的一个难题。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆目前的解决方法包括：①全自动培养仪采用振荡培养和自动荧光测定技术；②严格掌握抽血时间，最好在患者高热寒战时，抗生素使用前或下一次抗生素使用前；③抽血量7~10ml，双份标本；④使用专用成人瓶、小儿瓶和树脂瓶（中和抗菌素）。
2．1．2 合适的标本采集时间及正确的标本采集方法
机体处于动态代谢变化过程之中，人体标本中任何物质的含量与功效也随时间而变化。以上所举例1中心肌损伤标志物的临床应用由于肌红蛋白（2~4小时）、肌钙蛋白（4~12小时）和CK-MB mass（6~9小时）出现时间不同，入院即刻、2~4小时、6~9小时及12~24小时抽血查心肌损伤标志物的侧重点和意义也不同。检测时明确规定样本周转时间（TAT）应小于1小时，而在检验科内时间应小于40分钟。例2中测定APTT的血浆在-80℃至少可保存1个月，20℃为6小时，32℃仅为2小时，PT在 32℃仅为4小时。因此凝血时间测定应在抽血后2小时内完成。凝血时间测定结果可能受病人使用某些药物如阿斯匹林，低分子肝素等的影响，因此在采集标本时应考虑到这些因素。例3血培养出现假阴性的结果往往是由于患者院前用了大量的广谱抗菌素，抽血时间选择不对，采血量不足，以及未采用专用的成人、小儿、树脂培养瓶有关。
2．1．3临床医师的工作责任心
由于工作责任心不强造成的检验报告错误主要表现在两个方面，一是由于工作疏忽而错填或漏填病人信息，使得检验结果张冠李戴；二是由于不按照医疗规章制度，将病人家属、陪人、甚至医生自己本人或亲朋的血标本以病人的名字送检，造成结果混乱。
2．2 临床护士在实验室全面质量管理中的作用
临床护士在执行医嘱、准备检验申请单、采集标本的过程中均存在出错的可能，临床最常见的是抽血技术操作不当。（1）抽血部位不当，表现为从输液管道放血或同侧上肢抽血，造成电解质和血糖紊乱及血液稀释；（2）抽血技术不当，束膊时间应不超过1分钟；（3）抽血量不当，血量过多或过少均影响与抗凝剂比例；（4）采血过程不当，产生气泡；采血后瓶盖不可取下，否则由于CO2散失，而致pH升高，可激活凝血系统。
2．3检验技术人员在实验室全面质量管理中的作用
临床医生、护士及支持人员可以影响检验标本的真实性，但是对于一份真实的标本，结果的准确性则是依赖于检验技术人员的质量控制。
首先，要求检测人员具备进行该项检验的资格和证书；其次，要求检测所用仪器设备和试剂材料达到所需的技术标准；第三，检测过程必须符合“临床实验室管理办法”中的要求；第四，建立完整的室内质量控制（IQC）和室间质量评价（EQA）系统；第五，设定每项检验的误差允许范围和临床参考值；第六，规定标本检测后在实验室内保存的时间和条件，并严格保存，以便在医生和病人对检测报告的准确性提出异议时，进行重复检验；第七，强调检验报告的数据仅对所检测的标本负责；最后，建立起临床咨询制度，参与临床查房、会诊，帮助临床医生合理分析、正确使用检验结果。
3 加强检验与临床沟通交流
不能等着临床医护人员有问题来咨询或投诉我们，而应该主动找他们，介绍临床实验室全面质量管理的概念、检验科质量管理方法和措施、检验医学进展及在临床医疗中的作用，建立相对固定的检验与临床交流的有效渠道，达成共识，加强协作。
3．1 参加临床医疗工作，成为检验与临床交流的使者
检验医师参加临床医疗工作的形式主要包括临床轮转、参加临床查房和会诊等。
3．2 举办质量管理学术活动，多种形式与临床交流
举办质量管理学术活动，以多种形式加强与临床的交流，应该变被动为主动，向临床医护人员介绍临床检验质量管理的相关知识。
4 总结
临床检验全面质量管理体系是确保临床检验质量，避免医疗纠纷的有效措施，但体系的建立有赖于检验与临床的密切合作，尤其是分析前质量保证更需要行政管理人员、临床、医护人员等思想上牢固树立全面质量管理体系概念，纠正对检验质量问题的偏见和误会，加强对临床检验知识的了解和学习，牢记检验质量与每一位参与者的重视和规范化行为密切相关，简单粗暴的相互指责和埋怨并不能解决问题，我们需要的是真诚的理解、参与、支持和合作。
论文作者:张银忠
论文发表刊物:《健康世界》2016年第16期
论文发表时间:2016/9/26
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