1.广州中医药大学 广东广州 510000；2.广州中医药大学第一附属医院肝胆外科 广东广州 510000
【摘 要】目的 探讨腹腔镜联合胆道镜保胆取石术后复张性肺水肿的原因及救治。方法 回顾性分析我院收治1例腹腔镜联合胆道镜保胆取石术后复张性肺水肿的临床资料，分析引起复张性肺水肿的原因及抢救措施。结果 患者术后出现呼吸困难，顽固性咳嗽，咳粉红色泡沫样痰，血压下降，血氧饱和度降低，予以半坐卧位，面罩吸氧，静推地塞米松、速尿、吗啡后，咳嗽咳痰及呼吸困难好转，血氧饱和度及血压上升，经积极治疗后无咳嗽咳痰出院。结论 积极采取抢救措施，腹腔镜联合胆道镜术后出现复张性肺水肿可以得到良好的救治，早期规避可能引起复张性肺水肿的原因。
【关键词】腹腔镜；胆道镜；保胆取石；复张性肺水肿
【中图分类号】R657.42【文献标识码】A【文章编号】2096-0867（2016）16-168-02
为满足人们对于手术创伤少、痛苦少，术后恢复快的需求，腹腔镜手术发展越来越迅速，并受到广大患者喜爱。但其并发症也是客观存在的，如腹腔镜保胆取石术术中损伤胆囊致胆囊穿孔，术中胆漏及血管损伤、结石残留或复发等并发症，关于其术后出现复张性肺水肿的较为罕见。目前国内对于腹腔镜联合胆道镜保胆取石术后出现复张性肺水肿的报道也较少。现回顾性分析下我院收治的一例腹腔镜联合胆道镜保胆取石术后复张性肺水肿的临床资料，报道如下。
1.临床资料
患者，男，30岁，飞行员，既往体健，无药物过敏史、无哮喘史。主因“体检发现胆囊结石1周”入院。术前检查胸片无异常（图1），拟于全麻下行腹腔镜联合胆道镜保胆取石术。术前肌注阿托品0.5g+巴比妥钠注射液0.1g。入手术室后测心率 80次 / 分、血压 140 /60 mm Hg、动脉血氧饱和度 100% 、呼吸20 次/分。建立静脉通路后，右托咪定20ug、舒芬太尼5ug、维库溴铵 6 mg 快速诱导, 静注泵注瑞芬太尼 0.1ug/kg/min、丙泊酚中/长链脂肪乳注射液( B.Braun Melsungen AG批号: 16033033) 2-6mg/kg/h，七氟烷吸入维持麻醉。麻醉成功后，消毒时发现患者胸部出现红色米粒样皮疹，报告麻醉师，未予特殊处理。术中取仰卧头高脚低左侧卧位，气腹压力维持13mmHg以内，麻醉平稳，手术顺利，手术时间约85min，总输液量1000ml，失血量15ml。术毕后接麻醉气体吸附器给予过度通气，氧流量6 L /分，患者出现自主呼吸，但欠规律，潮气量约200 ~ 400mL ，予气管内、口腔吸痰后，意识恢复，稍有呛咳，未予特殊处理，立即拔出气管导管。拔管后出现吸气性呼吸困难伴有咳嗽咳痰，予面罩加压吸氧无效。喉镜下再次予气管插管，待患者自主呼吸规律后拔除气管导管。麻醉复苏2-3min后患者出现顽固性咳嗽，咳粉红色泡沫样痰，呼吸困难，血压下降，血氧饱和度在面罩吸氧下（纯氧）维持在92%以上，听诊双肺呼吸音尚清，无胸痛胸闷、气促、心悸等不适。急行床边胸片检查：考虑肺水肿可能，合并肺部感染未排（如图2 ）。结合患者术中有肺萎缩史，术后突然出现急性咳嗽、咳粉红色泡沫痰、呼吸困难等症状及胸片见双肺纹理增多，透亮度减低，双肺可见斑片状稍高密度影，两肺门影增浓，诊断为复张性肺水肿（reexpansion pulmonary
图1 ：术前胸片 图2：急查床旁胸片
edema ,RPE）。治疗上立即予半坐卧位，面罩吸氧，即刻静推地塞米松10mg、速尿20mg、吗啡3mg，10min后患者咳嗽咳痰及呼吸困难好转，血氧饱和度上升明显，血压上升，听诊双肺呼吸音仍尚清，病情好转。术后返回病房后患者仍有间断咳嗽及咳血性痰液，未诉胸闷气促、胸痛心慌等不适，血氧饱和度维持在90~95%以上，余生命体征基本正常，急查动脉血气提示：酸碱度7.419、氧分压51.8mmHg、二氧化碳分压38.7mmHg、乳酸2.2mmol/L、实际碳酸氢根浓度24.5mmol/L、标准碳酸氢根浓度24.7mmol/L；嘱患者半坐卧位、予面罩吸氧、持续心电监护、减慢补液速度，静脉推注甲泼尼龙，护胃、护肝、抗感染等治疗，配合中药汤剂辨证治疗后，患者于术后第二天无明显咳嗽咳痰出院。
2.讨论
复张性肺水肿（reexpansion pulmonary edema ,RPE）是一种非常罕见的非心源性肺水肿，1853年由Pinault首次报道[1]。它是继发于各种原因所导致的萎缩性肺在迅速解除受压后，在肺复张时或复张后出现的急性间质性肺部病变。临床上少见，一旦发生起病急骤，病情危重，长伴有血压、血氧下降、休克等。如不能及时诊治,可发展为呼吸衰竭 (ARF)或多器官功能障碍综合征 (MODS), 甚至死亡,其病死率可达 20%[2]。本病通常继发于气胸、胸腔积液在大量排气、排液或胸腔闭式引流术后或开胸及胸、腹腔镜手术后。临床表现上除了有肺萎陷病史以为，RPE无特异性，主要表现为突发剧烈咳嗽、呼吸急促甚至困难、胸闷不适、烦躁不安，咳吐大量白色或粉红色泡沫样痰。严重时查体可闻及满肺的湿罗音、血压、血氧下降。
对于复张性肺水肿的发病机制尚不明确，大多数研究主要考虑与肺萎陷的时间和程度、肺复张的速度、胸腔引流过程中使用负压吸引、年龄为主要致病因素，从而引起肺毛细血管通透性增加、肺表面活性物质丢失、肺动脉压的改变[3]。而在这些因素中肺萎陷被认为是主要危险因素。既往有研究表明，RPE 的病理生理改变与急性呼吸窘迫综合征相似，其中主要包括肺毛细血管的通透性增大及流体静水压的升高[4]。而引起肺毛细血管通透性及流体静水压增高使渗出增加的主要因素包括机械屏障功能损伤、 组织缺氧性损害、炎症介质反应、肺毛细血管基底膜增厚、肺泡表面活性物质减少[5]。近年来关于自发性气胸行闭式引流加负压吸引及大量胸腔积液引流引起的肺复张性肺水肿的报道较多，而因腹腔镜手术引起肺复张性肺水肿的报道罕见。本例患者出现腹腔镜手术后肺复张性肺水肿主要有以下两种可能：患者为腹腔镜手术，手术过程中一直二氧化碳维持气腹，压力达13mmHg，存在慢性肺肺萎陷基础，其一，本病患者术前麻醉使用丙泊酚后出现胸前皮疹，根据既往报道发现，丙泊酚存在引起过敏反应可能[6]，从而是的肺毛细血管通透性增加诱发RPE。其二，本病患者术后拔除气管过早，使得肺快速复张，加之拔管过早易引起支气管痉挛，进而可导致肺小动脉痉挛性收缩,肺小静脉收缩,肺毛细血管通透性增加诱发肺复张性水肿。
目前对于复张性肺水肿的治疗主要已预防为主，对于大量胸腔积液或气胸需要穿刺抽液、放气的患者，在操作中抽液、放气的速度不宜过快，使肺复张速度减慢。一旦发生RPE时，部分人认为可应用氧气吸入及西强心、利尿、糖皮质激素、平喘药物,通过维持血液动力学稳定缓解支气管痉挛、降低肺毛细血管通透性。本病患者通过应用地塞米松、速尿、甲泼尼龙配合中药汤剂辨证治疗，于术后第二天无明显咳嗽咳痰出院。通过本病例也提醒我们，对于腹腔镜手术患者术前过敏史、哮喘史及术后气管拔除时机十分重要。
参考文献：
[1]Pinault H: Considérations cliniques sur la thoracentèse., 1853 [doctoralthesis]. Paris.
[2]Verhaqen M, van Buijtenen JM, Geeraedts LM Jr. Reexpansion pulmonary edema after chest drainage for pneumothorax: A case report and literature overview[J]. Respir Med Case Rep, 2014, 14: 10-12.
[3]程军涛, 杨书强, 张华. 复张性肺水肿的病因分析及诊治[J]. 临床医学, 2008, 08:51-52.
[4]Rodrigues AL, Lopes CE, Romaneli M T, et al. Reexpansion Pulmonary Edema in Children[J]. Rev Paul Pediatr, 2013, 31(3): 411-415.
[5]李盈,张中军. 复张性肺水肿的临床诊治进展[J]. 中华临床医师杂志(电子版), 2016, 07:1025-1028.
[6]王云,张海燕,许浩,刘志贤,谢树妹. 丙泊酚过敏致急性肺水肿一例[J]. 赣南医学院学报, 2013, 02:320.
论文作者:刘敏1,钟崇2,李惠东2
论文发表刊物:《系统医学》2016年16期
论文发表时间:2017/1/17
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