广西自治区桂林市全州县人民医院颅脑外科 全州 541500
【摘 要】随着标准化大骨瓣减压治疗重型颅脑损伤的推广和应用，临床中必然会出现越来越多的大面积颅骨缺损的病例。迄今，关于颅骨缺损治疗的时机、适应证、禁忌证、修补材料、修补方法等仍有争议。只有严格掌握手术适应症及手术时机，合理选择颅骨修补材料，选择正确的手术方式，同时术中精细操作，严格止血，改善手术技巧，才能有效地预防及减少手术并发症的发生，从而提高手术成功率。
【关键词】颅骨缺损；修补；材料；时机；并发症
【中图分类号】R651.1【文献标识码】A【文章编号】2096-0867（2016）-2-262-02
颅骨缺损是颅脑损伤、脑出血、颅脑肿瘤等术后遗留的常见疾病之一。尤其是近年来额颞大骨瓣减压术的广泛开展，造成大面积颅骨缺损更为普遍，由于颅骨缺损不仅影响美观，而且患者精神负担严重，并产生一系列临床症状。迄今，关于颅骨缺损治疗的时机、适应证、禁忌证、修补材料、修补方法等仍有争议。近年来在各地已广泛开展，取得了重大进展，现将有关资料综述如下。
一、颅骨缺损治疗时机
颅骨缺损后行缺损部位治疗修补不仅是源于美观的考虑，更重要的是出于治疗的目的。各国的颅脑创伤救治指南一般推荐以去骨瓣减压术作为治疗恶性高颅压的二线方法中的首选手段[1]，去骨瓣减压术能够有效降低颅内压，减少对脑干生命中枢的压迫。受颅骨自身修复能力所限，超临界颅骨缺损需外界干预才能愈合。[2]颅骨缺损治疗的作用主要是恢复颅腔的生理完整性，治疗后对患者的心理安全及一些神经症状，如头痛、头晕、恶心等有所改善，手术时机的选择应该是为了伤口及受伤的脑组织恢复到较好和稳定的状态。惯例认为，颅骨缺损治疗修补宜在去骨瓣减压术后３～６个月以上施行，而对于有感染者至少需延长至去骨瓣减压术后６ 个月以上［3］。如果时间过长，局部皮肤瘢痕在术后不易愈合，又因为皮肤与硬脑膜或脑组织黏连紧密，增加了手术操作中的分离难度，对皮肤及脑组织损害较大。皮瓣塌陷时间过长，易造成皮瓣缩小，缝合后皮缘紧张易致缺血坏死。有关早期颅骨修补术指征仍需进一步探讨，如颅内压、意识状态、全身状况以及并发症等对手术指征的影响。李谷等［4］ 研究表示，早期颅骨修补（＜２个月）患者的预后较延期修补（＞３个月）更好。该研究有一定的临床指导价值，如行前瞻性临床对照研究则更有说服力。武来保等[5]认为对颅骨缺损患者早期进行颅骨修补有助于脑功能恢复,使患者早日康复。目前，关于早期颅骨修补的报道非常多见，本文认为，进行早期颅骨修补的患者应排除颅内压增高、颅内占位肿块、脑肿胀及脑脊液的不正常，颅内压及其他颅骨修补的禁忌证一旦排除，就应早期行颅骨修补。
二、颅骨缺损治疗的修补材料
颅骨修补材料与颅骨成形术相伴出现，颅骨修补材料经历了曲折而漫长的寻找过程，许多材料曾相继应用于人体：金、银、铝、铅、铂、钛、自体骨、异体骨、甲基丙烯酸树脂(有机玻璃)、聚乙烯、硅橡胶、珊瑚、陶瓷、羟磷灰石及磷酸钙骨水泥等。[6]传统的颅骨缺损修补材料主要有有机玻璃、甲基丙烯酸甲酯骨水泥、钛板、硅橡胶板、高分子纤维增强材料和双醋酚丙烯酸酯类微孔可塑性人工颅骨。这些材料大多存在组织相容性差、易感染、易形成皮瓣积液等缺点。近年用于颅骨缺损修复的支架材料包括生物陶瓷材料、天然多聚物材料、人工聚合材料等。[7]临床中常用的颅骨修补材料有自体颅骨、有机玻璃、骨水泥及钛合金材料等。截至目前，还没有一种材料能完全符合条件，相比而言，有学者认为自体颅骨是修补颅骨缺损最理想的材料。至今，应用较多的人工材料主要是钛网板，由于钛合金材料无毒，致炎及致敏性低，具有良好的生物相容性和较低的生物蜕变性，耐腐蚀性高等特点，得到越来越广泛的临床应用［8］。最早应用的自体颅骨，仍在临床应用中占据着重要地位。自体颅骨符合自身生理，不存在免疫排斥反应，很少发生感染、积液、松动等人工材料常见的并发症［9］。普通低温保存的自体颅骨植入后可以存活，尤其适用于儿童，而人工材料不可能随头颅的增大而增大［10］。自体颅骨具有经济、不需塑形的优点，但其组织相容性，骨瓣离体后是否还具有正常的生理特点，以及骨膜成骨细胞是否还存活均不明确，此外，还有骨瓣移植后吸收和增生等问题值得进一步研究。
三、颅骨缺损治疗方法
颅骨修补术是神经外科最古老的手术之一，无模多点成形技术应用于颅骨成形术，标志着颅骨修复体塑形已从手工时代进入了数字化时代。近年来随着计算机和三维图像重建技术的应用以及采用自动模具制作钛板，使塑形更完美、更精确［11]。目前，有一种钛合金颅骨修复体的数字化设计与制造技术，这种技术的优点是数字技术结合ＣＴ 扫描三维成像，能使术前制成的修复体更精确［12］。王凤鹿等［13］应用二维钛网数字化三维成型在颅骨缺损修补术具有 手术修补时间短、并发症少等优点。赵向南等[14]，采用数字化塑形钛网修补颅骨缺损，修复后的颅骨缺损形状与原颅骨形状基本相近。但是计算机辅助设计的颅骨成形术在手术设计时，只是根据患者头颅ＣＴ 的颅骨信息进行的，舍弃了软组织的信息，若将植入的材料放在头皮和颞肌之间，则根据颅骨信息设计的植入材料就无法匹配［15］。王永等［16］根据ＣＴ显示的颅骨和颞肌信息，研究了颞部颅骨缺损患者植入材料的设计和固定方法。随着计算机辅助设计和快速成形技术的发展，颅骨修补材料的个性化设计制造成为可能。近年来，骨组织工程技术为颅骨缺损修复提供了新的思路[17]。骨组织工程技术是将机体细胞（脂肪来源间充质干细胞、骨髓间充质干细胞等）分离并经体外扩增培养后接种于支架材料上，同时加入促进骨形成的生长因子，移植于颅骨缺损部位；随着种子细胞增殖、分化与成骨，支架材料逐渐降解，最终达到修复颅骨缺损的目的。
四、颅骨缺损治疗的适应证、禁忌证、并发症
颅骨缺损治疗修补要严格掌握适应证。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆目前国内公认的标准为颅骨缺损直径＞３cm，特别是重要功能区的缺损，易造成神经功能障碍。冯金周等［18］认为早期颅骨修补既要考虑缺损部位、缺损面积，更要考虑患者的身体状况。对于缺损面积较小（＜３ｃｍ）、不影响功能及美观的缺损，则不必修补。尤其对于长期昏迷、植物生存、脑死亡、恶性肿瘤术后等患者，不要盲目修补。颅骨缺损治疗的禁忌证应为：高颅内压、颅内占位、脑肿胀、脑脊液不正常。颅骨缺损修补术后较常见的并发症有皮下积液、出血、感染、骨瓣松动下陷、钛钉松脱、有机玻璃破碎、材料裸露等。头皮下积液是最常见的并发症，皮下积液的发生与术中残留硬膜外死腔、局部渗血、脑脊液漏以及修补材料的组织相容性等有关[19]，另外，早期修补脑表面的硬脑膜或纤维结缔组织膜不完整或不够致密，在翻起皮瓣时容易破损导致皮瓣下积液感染。手术中剥离皮瓣时应保持硬膜的完好，止血要彻底，若修补范围较大应在缺损中心位置用丝线悬吊硬膜。术后皮下积液可经皮下穿刺抽液，加压包扎后大部分可愈合。部分皮下积液需要反复抽液，增加了患者的痛苦和精神压力，且易诱发感染。李奋强等［20］ 报道修补术后采用留置负压引流能明显减少这一并发症，其16例留置负压引流患者均无皮下积液发生。颅骨缺损治疗后继发出血的原因可能是因为缺损区脑组织损伤后，最常见的并发症是感染，预防感染除了术中严格无菌操作外，术前应用庆大霉素溶液或碘伏浸泡，术后常规应用高效价的抗生素，同时注意改善患者的营养状态，对于预防感染是非常重要的。[21]一旦发生感染，要及时去除骨瓣，不要抱侥幸心理。另外，考虑到颅内发生感染的可能性，对于有开放性颅脑损伤或外伤后有颅内感染的病例，切忌行早期颅骨修补术。有机玻璃容易破碎，尽量不要使用，使用后一旦发生破碎应及时取出，更换其他材料。钛钉松脱与手术操作有关，术中颅骨缺损边缘剥离不彻底，钛钉未完全钉入颅骨是主要原因[22]。材料外露是由于破溃部位为原手术切口瘢痕，局部血运差，摩擦坏死所致，发生后行换药处理，给予重新缝合，若仍不愈合则需取出材料。
五、颅骨缺损治疗展望
近年来发展的骨组织工程为颅骨缺损的完全修复治疗提供了新的方法，其主要是应用细胞外基质复合扩增培养的种子细胞，回植入缺损部位，在细胞外基质逐步降解的同时，种植的细胞不断增殖，达到修复颅骨缺损的目的。目前，关于颅骨缺损治疗时机、适应证、禁忌证、修补材料、颅骨保存及修补方法等仍没有统一，随着研究深入和科学技术的发展，无论是应用自体颅骨，还是应用人工材料，方法会更趋合理，材料会不断完善，并发症进一步减少，外形会愈加美观，将有利于改善患者的症状和提高生活质量。
参考文献：
[1]Bullock MR;Chesnut R;Clifton GL Management and prognosis of severe traumatic brain injury.Part1:Guidelines for the management of severe traumatic brain injury 2000(6):122-125.
[2]Gomes PS, Fernandes MH. Rodent models in bone-related research: the elevance of calvarial defects in the assessment of bone regeneration strateg [J].Lab Anim.2011,45(1):14-24
[3]杜光勇等，重型颅脑损伤去骨瓣减压后超早期颅骨修补的临床研究[J],中华神经外科杂志2006(6):388-388
[4]李谷;温良;杨小锋,早期颅骨修补对颅骨创伤患者预后的影响[J],中华神经外科杂志 2008, 24(10):750-752
[5]武来保，吴奇昉，颅骨缺损早期修补的临床效果观察[J],包头医学院学报[J].2015(1):63-64）
[6]徐荣江,李江.60 年来中国颅骨修补材料的应用[J],中华医史杂志,2011,41(4):231-234.
[7]Billstr m GH,Blom AW,Larsson S,et al.Application of scaffolds for bone regeneration strategies:current trends and future directions[J].Injury,2013,44:s28-s33
[8]李强等，保存自体颅骨骨瓣修补颅骨缺损的26例分析[J],中华神经外科杂志 2004(06)
[9]Iwawa T;Yamada J;Imai S The use of frozen autogenous bone flaps in delayed cranioplasty revisited 2003(3):25-28
[10]Blum KS;Schneider SJ;Tosenthal AD Methyl methacrylate cranioplasty in children:long-term results 1997(1)：29-31.
[11]李耀华等,颅骨瓣股外侧或腹部保存早期回植的临床观察[J],中国临床神经外科杂志 2008, 13(9):562-563
[12]Buhmann MD Radial basis functions:Theory and implementations 2003:55
[13]王凤鹿等，二维钛网数字化三维成型在颅骨缺损修补术中的应用体会，中国临床神经外科杂志[J], 2013(5):300-301）
[14]赵向南等,钛网修补颅骨缺损128例临床体会[J],河南外科学杂志[J], 2015(5):25-26.
[15]Hieua LC;Boheza E;Vander Slotena J Design and manufacturing of cranioplasty implants by 3-axis cnc milling 2002(5):26-29
[16]王永等，计算机辅助设计的颅骨成形术治疗颞部颅骨缺损[J],中国临床神经外科杂志2009, 14(5):275-276
[17]徐伟等，颅骨缺损修复组织工程研究进展[J]，国际骨科学杂志[J], 2014(4):244-246）
[18]冯金周;陈英,自体颅骨早期修补颅骨缺损35例[J],中国临床神经外科杂志 2009(4):236-237
[19]曾强军等.脑积水合并颅骨缺损的诊治探讨[J].四川医学,2013,34(8):1266-1267.
[20]李奋强，李松年，韦刚负压引流在颅骨缺损修补术中的应用[J]中国临床神经外科杂志, 2009, 14(3):165-165
[21]谢贤生，刘胜初,运用数字化塑形钛网行颅骨缺损修补的并发症分析及防治策略[J], 中国实用神经疾病杂志, 2014(8):30-32
[22]章月江，陈华炜，孙陈军, 计算机数字化塑形钛网颅骨修补术治疗颅骨缺损后并发症的原因及防治[J], 中国现代医生2015(18):15-18
论文作者:伍力
论文发表刊物:《系统医学》2016年第2期
论文发表时间:2016/4/13
标签：颅骨论文; 材料论文; 并发症论文; 患者论文; 手术论文; 术后论文; 颅脑论文; 《系统医学》2016年第2期论文;