【摘要】 在外科临床工作中，部分患者术后手术切口会发生脂肪液化，切口渗出、裂开或部分裂开，继发感染，从而导致伤口延迟愈合。目前，切口愈合不良仍是外科临床面临的困难问题。切口愈合过程涉及免疫学和生物学的诸多影响因素。本文综述了手术切口脂肪液化的防治进展。
【关键词】腹部切口；脂肪液化；防治；综述文献
【中图分类号】R619 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2016）27-0012-02
The research progress of surgery of the prevention and control of fat liquefaction of abdominal incision
Yuan Ruoyan. The People's Hospital of Fuyang City, Anhui Province, Fuyang 236000, China
【Abstract】 In surgery clinical work, will happen some patients postoperative incision fat liquefaction, incision split seepage, crack, or part, secondary infection, resulting in delayed wound healing. At present, the poor healing of incision is still a difficult problem facing surgery clinical. Incision healing process involving many factors of immunology and biology. This paper reviews the prevention and control of progress of fat liquefaction of incision.
【Key words】 Abdominal incision. Fat liquefaction; Prevention and control; Review the literature
在外科临床工作中，部分患者术后手术切口会发生脂肪液化，切口渗出、裂开或部分裂开，继发感染，从而导致伤口延迟愈合。其病理生理机制复杂，目前无统一结论，但是仍属于腹部切口愈合不良有关的并发症范畴，严格来说应属于切口感染的领域。在切口愈合中，组织修复迅速则此类并发症出现的可能性最小。据有关报道，术中使用了电刀的患者脂肪液化发生率为7％，肥胖患者手术后切口脂肪液化发生率为8％[1]。在给患者及家属带来躯体、精神、经济、工作上不同程度损害的同时，也增加了医护人员的工作量和工作压力，影响科室的床位周转率。目前，切口愈合不良仍是外科临床面临的困难问题，切口愈合过程涉及免疫学和生物学的诸多影响因素。本文就手术切口脂肪液化防治进展综述如下。
1.切口脂肪液化概念
在切口周围脂肪堆积，尤其是脂肪细胞因热损伤变性坏死，同时脂肪组织因挤压等原因造成血液循环不良，使脂肪组织发生无菌性坏死，临床称之为脂肪液化[2]。手术切口脂肪液化多有以下临床表现：术后3～6天腹部切口的皮下局部积液。轻者皮下脂肪分离，呈腔隙状或部分皮肤裂开；重者表面皮肤愈合、皮下呈空腔状或全部皮肤、脂肪层裂开[3]。
2.切口脂肪液化的原因分析
切口脂肪液化多于肥胖病人出现，机制尚不明确，其可能原因有脂肪组织本身血运较差，手术过程切断其与切口交叉的血管，血运更加减少。切口愈合过程所需的营养成分部分由皮肤层和前鞘层弥散提供，一旦血运提供和弥散而来的养料不足以满足其需要，则脂肪细胞可因缺乏营养坏死而液化，发生无菌性炎症，使切口愈合延迟[4]。另据相关文献资料，手术操作不当，技术欠佳，术中或术后消毒时酒精进入切口，低蛋白血症，年龄老化，体型过于肥胖，术中使用电刀不当[5]。此外手术时电刀产生的高温，可造成皮下脂肪浅表性烧伤，脂肪组织内毛细血管因电凝固作用而栓塞，本身血运较差的肥厚脂肪组织血供进一步发生障碍，从而导致脂肪组织细胞坏死。另外手术时在机械作用如挤压、反复钳夹等刺激下易发生氧化分解，伤口长时间暴露，也可引起无菌性炎症反应，造成脂肪组织液体[6]。腹部切口脂肪液化的原因复杂，肥胖、营养不良、贫血、是否使用电刀，切口暴露时间长短，术中缝合技巧，术后切口观察处理等均为造成腹部切口脂肪液化的重要原因[7]。
3.切口脂肪液化的诊断
诊断标准符合以下几点者即可诊断为切口脂肪液化[8]：(1)手术切口不愈合，皮下组织游离，大量渗出液内可见漂浮的脂肪滴。(2)切口边缘及皮下组织外观无红肿反应，坏死征象及脓性分泌物。(3)属于非细菌性炎症，渗出液连续3次细菌培养无细菌生长，镜下可见大量脂肪颗粒，全身无发热等炎症表现。
4.切口脂肪液化的预防
根据脂肪液化的发生特点，可在术前、术中、术后分别采取有针对性的防护措施。诊疗上，术前注重对患者状况进行全面的评估，根据患者的具体情况制定个体化的治疗方案。术中操作严格遵循无菌原则，以减少切口组织的损伤和出血。术中操作动作轻柔，熟练迅速，对肥胖者可采用减张缝合后仔细分层缝合，防止遗留残腔。使用电刀时应注意速度，切割过慢易使脂肪液化，切割过快易伤及邻近组织。缝合腹膜后可用大量生理盐水冲洗伤口，将残留脱落的组织冲洗掉。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆手尽可能少接触皮下组织，术后换药消毒时应注意保护切口，避免乙醇流入，术中需避免手术部位长时间暴露，尽可能缩短手术时间。皮下脂肪组织过厚者，如有液化可能，应于术后皮下放置橡皮条引流，24～48h后拔除[1]。术后加强对切口部位的观察，在执行切口换药时严格无菌操作，注意观察及时发现脂肪液化的发生，并积极采取有效的处理措施。护理上，从基础护理、生活护理、体位护理、等方面入手，密切观察患者切口渗血、渗液情况，保持床单位整洁、衣物清洁干燥，定时进行病室消毒，减少切口污染的因素。针对肥胖病人，术后换药可于切口两侧适度向切口线按压，一方面可早期发现脂肪液化，以便早期予以处理，另一方面可将渗液挤出，避免脂肪液化的发生。切口脂肪液化采用腹部切口挤压排液+TDP照射治疗能缩短疗程，减轻患者痛苦及经济负担，有利于减少术后切口脂肪液化的发生[9]。针对糖尿病患者尤其是老年糖尿病患者应特别注意围手术期血糖的控制。对于腹部肥胖患者，进行脂肪层深部探查换药，发现微小油滴和少量渗液后及时放置引流条可有效预防脂肪液化的发生[10]。术后应早期注意观察切口的情况以利于早期处理[11]。针对上述易患因素，方安心、吴斌等研究对于防治脂肪液化的体会是术中操作熟练，术中慎用电刀，缝合腹膜后用生理盐水冲洗，注意保护伤口，改善全身情况，避免增加腹压，等。采用彻底清洗腹部切口、提高手术技巧、加强营养、预防术后咳嗽、局部加压包扎等早期干预措施，有助于预防切口脂肪液化的发生，对脂肪液化早发现并正确治疗能促进切口愈合。此外,放置皮下引流管有利于减少术后切口脂肪液化的发生，减轻了患者痛苦，缩短了治疗时间。
5.切口脂肪液化的治疗
传统方法根据伤口基底修复、渗血渗液等情况，用生理盐水和安尔碘处理伤口，及时清除坏死组织，必要时拆开缝线，也可用碘仿纱填塞引流，至新鲜肉芽长出，渗液减少后拉合或行二期缝合。但由于碘仿纱吸收渗液有限，放置于伤口中会很快变干，再次换药时会加重患者疼痛和再损伤，且碘仿纱线条易残留在伤口中，给患者精神上和肉体上带来不少痛苦。近年来不少学者也进行了大量的研究，比如用庆大霉素加利多卡因进行局部皮肤封闭治疗早期脂肪液化，有确切疗效，可阻止病情进一步恶化，且方法简单，费用低廉，依从性好。采取大黄加芒硝按照1：4配制外敷切口的方式来治疗患者的腹部切口脂肪液化的促愈作用,将以上两种药进行合能够软化病人腹部切口上的硬结，从而促进循环，进而收敛其腹部切口上出现的脂肪液体，并且减轻原有的疼痛，预防新的感染，进一步促进患者切口之愈合；对腹部脂肪液化切口在常规换药并微波照射基础上联合中药包外敷，能加速切口愈合时间，减少二次清创缝合比例，提高切口愈合质量。湿性愈合比碘仿纱更能有效治疗腹部手术切口脂肪液化。湿性敷料用于腹部切口脂肪液化的效果发现湿性敷料使用更为方便，因湿润状态下取出敷料不会损伤肉芽组织；敷料吸收渗液后，可形成柔软黏稠的凝胶状物质，能与切口创面充分接触，从而达到清除无效腔、避免感染、促进愈合的目的。湿性愈合敷料较传统敷料更为舒适，更换敷料的次数相对减少，患者疼痛程度可明显减轻，消除了患者对换药的恐惧；藻酸盐敷料的活性成分是海藻中的亲水性纤维，可促进活性物质释放、坏死组织溶解、上皮细胞移行，组织细胞增殖分化、切口微循环保持低氧状态，有利于创面愈合的外环境。腹部手术后脂肪液化切口如采用藻酸盐敷料换药，能延长换药时间，减少敷料更换次数，减轻患者痛苦、增加换药舒适度。此外，在临床中，随着医疗技术的不断发展，负压引流治疗技术也随之得到了不断的临床应用。负压引流治疗技术是利用生物半透膜使开放创面封闭，并通过引流管直接作用于清创后的创面，以此促进创面的愈合。在相关的临床医学研究中显示，负压引流技术不仅能够加速创面部位的血液循环，加快新生血液进入创面，还能有效刺激新鲜肉芽组织的生长，以此起到减轻水肿，抑制细菌生长的良好作用。利用负压引流管技术可以有效降低患者术后出现腹部切口脂肪液化的发生率，缓解患者的病症痛苦，值得在临床中推广。因此尽早发现腹部切口脂肪液化，及时处理，引流彻底、每天换药、早期使用藻酸盐填塞口、无菌免缝胶布拉拢等方法治疗，可明显加快伤口愈合时间，有效治愈腹部切口脂肪液化。
综上所述，虽然切口脂肪液化的病理机制尚不明确，但肥胖、糖尿病、手术中的不合理操作等因素均与术后切口脂肪液化有一定的关系。在治疗方面，除传统的方法外，也有较多新的方法被逐渐应用于临床．临床观察证明这些方法对预防及治疗切口脂肪液化有一定疗效，可在临床上予以推广。应用过程需针对不同患者、不同部位、不同手术方式的切口酌情选择合理适当的治疗方法。而对于切口脂肪液化的预防，需要从控制基础疾病、规范手术操作、加强术后观察、早期及时处理等方面入手，尽量做到防患于未然。
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论文作者:袁若彦
论文发表刊物:《医药前沿》2016年9月第27期
论文发表时间:2016/9/30
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