荣雪芹1 李本田2
(1江苏省徐州肿瘤医院疼痛康复科<肿瘤门诊五楼> 221002;2江苏省邳州市议堂医院 221316 )
【摘要】目的 评价肱骨骺端减压治疗重度肩痛疗效。方法 将120例顽固性肩痛患者（采取常规保守疗法无效）随机分为2组：对照组（简称软组织治疗组）仅给予：肩周软组织治疗（肩部各功能肌群等软组织），根据病情不同需要采用痛点和神经阻滞、射频或银质针松解粘连或挛缩组织、物理疗法（肩关节松动术、肩部软组织手法和牵伸训练、各种理疗）等综合肩关节康复方法，实验组即骨骺减压组，病人给予肩周软组织治疗等综合康复方法，并行肱骨骨骺端减压，以VAS疼痛视觉模拟评分法及改良)评分及肩关节ROM改善程度来评定疗效。结果 骨骺减压组经肩周软组织松解联合肱骨骺端减压治疗重度肩痛后，第一天夜间可见疼痛缓解，VAS评分下降显著，治疗后1、2、3周ROM功能改善，而对照组肩痛及肩关节ROM改善弱于实验组。结论 肩周软组织松解联合肱骨骺端减压可以治疗重度肩痛，迅速缓解疼痛改善肩关节功能，病程缩短，可以解决难治性肩痛，疗效突出。
【关键词】重度肩痛 无血管性坏死 肩关节各功能肌群 肱骨骺端 骨骺减压
【中图分类号】R493 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085（2013）39-0028-02
【Abstract】Purpose: To evaluate the decompression of brachial epiphyseal side in the efficacy treatment of refractory serious Shoulder Pain . Methodology: 120 patients with refractory serious Shoulder Pain (the conventional/conservative treatment has been taken but invalid) were randomly divided into two groups. Namely, control group(referred to as the soft tissue treatment group): shoulder soft tissue therapy (shoulder muscles and other soft tissue function),according to different needs of the disease pain points and nerve block, Radio Rrequency（RF） or silver needle lyses’ of adhesions or contracture organizations, physical therapy (joint mobilization, shoulder soft tissue techniques and drafting training, a variety of treatments) and group therapy shoulder soft tissue humeral epiphysis side decompression group (referred to as the epiphysis decompression group), to assess and improve the efficacy of VAS pain visual analog scale) score and shoulder ROM improvement. 2. experimental group (epiphysis decompression group) shoulder soft tissue release joint brachial epiphysis end of decompression treatment of serious Shoulder Pain after the first day of the visible night pain relief. VAS score decreased significantly, treatment 1, 4, 8 weeks after shoulder pain disappeared and ROM function improved, more effective. In conclusion, shoulder soft tissue release joint the brachial epiphyseal end of decompression can treat serious Shoulder Pain , quickly relieve pain and improve shoulder function, simple and effective.
【Key words】serious Shoulder Pain (adhesive capsulitis) Avascular necrosis Functional muscle of shoulders Brachial epiphyseal end Epiphyseal decompression
肩痛在临床中常见，其疼痛成因的掌握有利于治疗肩痛，但有些肩痛非常顽固，常规方法疗效差，其原因到底如何？我们科室在治疗此类患者时，总结了综合的疗法来治疗肩痛，总的来说，软组织、骨组织损伤都需要治疗，疼痛缓解迅速，明显缩短了病程。相对于躯干而言，作为上肢的活动，肩肱关节和肩胛胸廓关节具有很大的活动范围，由不同的肌肉维持平衡，形成复杂的制约，频繁上肢运动和活动失衡的患者的肩痛原因常见的有关节性和神经性两大类（本文着重讨论由肩关节引起疼痛的一些疾病）。患者多表现为支配肩肱关节和肩胛胸廓关节肌群的疼痛和功能障碍。最常见如泛称的肩关节周围炎，简称肩周炎（eriarthritis of shoulder），进一步发展则形成“冻结肩”，肩关节的被动制动可对肩关节内各结构造成缺血性病理改变，患者疼痛和功能障碍继续进一步发展成无缓解期，影响夜间睡眠，常规药物无效。对于此类肩痛患者目前临床上也只是肩部损伤软组织的对症处理，本文为何要推荐处理长骨的骨骺？可能的大致原因：1、长骨的静脉血，主要经骨膜静脉丛回流，仅有5%-10%的静脉血经营养静脉回流，许多静脉血经骨端的干骺端血管回流，如果干骺端的代谢障碍可造成肱骨内高压状态。[1]2、因肌腱与骨连接的部位称为“骨腱结合部”，在这个部位具有粘弹性的肌腱组织把张力传递给坚硬的骨组织，力学特性的逐渐变化是通过四个连续的结构构成的过渡部位实现的：肌腱、纤维软骨、钙化纤维软骨和骨[2]，频繁的全上肢活动加快“骨腱结合部”的劳损，从而影响到骨的代谢，引起骨骺内高压,从而导致无血管性坏死（AVN）。AVN是由于骨组织一过性或长期血供不足而引起的病理过程。由于缺乏有效血液供应，骨细胞坏死，最终导致骨萎缩。发生无血管性坏死的常见部位是长骨关节的末端或骨骺，如肩关节、髋关节、膝关节和踝关节，其症状和体征为：关节疼痛、关节肿胀、关节触痛、关节活动受限[3]。对于肩关节的AVN，如何治疗？肱骨骺端：肱骨上端有三个骨骺，即肱骨头，大结节及小结节，多于19～21岁骨骺与肱骨干融合。肩关节的功能活动及肩关节的解剖结构决定了盂肱关节中肱骨骨骺端损伤的必然性。因此重度肩痛中严重的肩痛必要时要软组织和骨组织同时处理，可以缩短病程和逆转其病理变化。什么时机给予干骺端减压呢？常规的保守疗效无效的情况下使用。在此讨论的肩痛症排除肿瘤相关及特异性炎症类、骨性损伤等原因所致的肩痛。笔者于2012年12月～2013年8月期间采用2组疗法治疗粘连性肩周炎60例，与采用1组疗法60例进行对照研究，报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 2组疗法 肩周软组织治疗+肱骨骨骺端减压组（简称骨骺减压组）60例， 女：32例，男：28例，平均年龄 （57.16± 9.42）岁，其中双侧2例，单侧 30例。1组疗法 肩周软组织治疗（简称软组织治疗组） 60例，男：26例，女：34 例，双侧5例。
1.2 肩关节功能解剖 粘连性肩关节炎是常见的肩痛征，其多由于盂肱关节囊挛缩和顺应性丧失导致的肱骨肩胛骨球面运动受限制而引起的综合症，可以是原发或继发[4]。相关解剖：肩关节有3块骨骼（锁骨、肩胛骨、肱骨）和3个关节（盂肱关节、肩锁关节、肩胛胸关节）构成。盂肱关节是肩的主要组成关节，由肱骨头和肩胛盂构成，肩锁关节和肩胛胸关节把连接上肢的肩胛骨附着于胸部；肩关节的韧带：关节囊（盂肱韧带）、肩锁韧带、喙锁韧带和胸肩峰韧带，有利于肩关节稳定，甚至是脊柱力学的平衡。盂肱韧带作为肩关节囊的增厚部分，在肩关节活动时能够限制肱骨头在肩胛盂内过度旋转和移位，最大也是最重要的盂肱韧带是盂肱下韧带复合体，它就像行走于下端的肱骨头休息时的吊床，附着于关节盂唇的下半部分。这是手臂外展时最重要的稳定结构，避免盂肱关节过度向前、向后和向下移位[5]。关节囊下部薄弱松弛，有如手风琴皱褶，作抽屉试验时，关节囊可被拉出3-11cm不等。臂外展时，囊的皱褶被牵开。有粘连性关节炎是，运动将产生疼痛并受到限制[6]。 盂肱上、中韧带保持盂肱关节在非外展位时的稳定性；肩部各滑液囊使肩关节的活动更为自如。肩肱节律：臂的外展系肩关节与肩胛骨和锁骨的联合运动。臂每提高15°，其中肩关节外展10°，肩胛骨外旋5°，两者的活动范围约为2:1（有谓1.25:1或1.35:1） 称为肩肱节律[7]，临床表明，肩关节不能外旋的病人大多不能完成上举活动[8]；肩部损伤的患者年龄渐增、长期姿势、肩部各方向运动不均衡的幅度、频率先后造成肩关节周围各肌腱、滑囊、肌肉、韧带、筋膜、骨的损伤，而肩关节和上肢各方向的运动多会造成肱骨头上旋转袖套等远近端的软组织疲劳损伤，依次造成肩袖腱端损伤、筋膜疲劳性高压、筋膜间隔综合征、关节囊炎性改变增厚，盂肱关节各方向运动在肱骨头上受力区骨膜损伤，骺端积累性疲劳损伤造成肱骨骺端高压，骺内高压引发一系列的微循环障碍，静脉等压力低的小血管瘀堵，压力持续性增高造成骨骺内缺血和无血性坏死，关节疼痛、肿胀、触痛、活动受限进行性加重已经超出早期承受度。此期治疗主要是外科肱骨骺端减压，降低骨内压力，增加血供，并刺激新生血管形成，晚期AVN可行截骨，休整患骨，减少对患处的压力[9]。因此有效时期内降低肱骨骨骺端的压力，可以避免肩关节肱骨头发生无血管性坏死的发生。
1.3 诊断及排除标准
诊断标准：病程1月以上，主诉肩部疼痛和肩关节活动障碍渐进性加重，无法忍受，多在臂上部，可感应到手（可无感觉障碍），近1-2月夜间坐卧不宁，无法睡眠，肩关节疼痛肿胀几乎完全不能移动；精神焦虑；对药物（包括中重度止痛药物）及常见保守治疗无效。查体：肩关节外观形态改变，疼痛敏感，ROM（主被动）无法完成等，肩关节的影像学检查多示：肩锁关节、盂肱关节连续冠状位T2加权像显示肱骨骺端或锁骨远端骨髓水肿伴周围软组织水肿、轻度骨膜炎和少量关节积液，多有肩袖病变或滑囊炎的MRI改变表现。
排除标准：肩部骨折，颈椎病的神经根性损伤及颈椎病性脊髓病，颈肩部结构发育异常，颈肩部神经卡压综合征，肩关节外源性感染，颈肩部肿瘤等患者。
1.4 治疗方法
对照组，即软组织治疗组：确定首先需要治疗的肌群，再依次治疗关联损伤处，根据肩周责任损伤软组织的功能解剖决定患者的最适体位。按照肩关节软组织精细解剖规避风险仔细触诊功能肌群（包括肌肉、肌腱、腱鞘、滑囊、关节囊和肩部各间隙等处），标记功能肌群力学受力损伤区，常规外科消毒铺巾，局麻下用射频或银质针松解粘连或挛缩组织、针刺效应和热效应能很好解决粘连软组织的粘弹性，射频采用多点脉冲或多点低温（45°—58°）连续射频形式，银质针的使用为了避免局麻时多点的疼痛，一般可先涂抹扶他林软膏，20-30分钟后再操作。首次治疗选择治疗的功能肌群尽量全面，不要遗漏，治疗后给予牵伸训练，术后处理同外科切口，后期辅助物理疗法（肩关节松动术、肩部软组织手法和各种理疗），上述治疗后肩痛可以减轻，但肩关节的功能缓解不明显，肩关节松动术会改善其被动、主动活动度，治疗结束后自我康复训练跟上，再根据肩周软组织损伤和关节功能的恢复程度，决定下次软组织治疗的时间和部位，任何软组织损伤如果不改变损伤机制，治疗不彻底，后期康复调整没有科学性和连续性都将不利于肩关节症状的消失和功能的恢复。
试验组，即骨骺减压组：患者取侧卧（患肩在上）患肢置于中立位，触摸患侧肩峰、大结节，于大结节下2-3.5cm标记，常规外科消毒铺巾，标记点局部麻醉，根据患者疼痛的症状、性别、体重选择粗细相宜的减压针，合适的骨减压针穿刺到骨骺降低长骨骨骺端的骨内压，一般左手固定肩肱关节，右手握骨减压针（为南京新中医学研究院王自平设计的骨减压针）旋转性刺入，依次穿透皮肤、各层软组织、肱骨骨骺，层次感明晰，穿透骨质患者可出现较强烈的酸胀感，多数患者可随针流出暗色骨骺组织液，见到颜色好转液体流出用指端按压片刻止血即可，损伤软组织的处理同1组。此操作减少了骨科操作的复杂性，简单方便，术后治疗同外科切口处理。
1.4 疗效评估与统计学方法 两组疗法损伤软组织的处理及辅助治疗相同，不同的情况是2组疗法联合肱骨骨骺端减压处理，与治疗前、后1、4周行VAS疼痛视觉模拟评分。治疗前评分—治疗后评分=评分改善值。所有数据以均数±标准差（-x±s）表示，各组数据采用t 检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
两组疗法肩周软组织损伤的处理相同，见表1。实验组即肱骨骺端减压组治疗重度肩痛中重型60例，患者多诉初次治疗后整体疼痛减轻（夜间疼痛消失），VAS评分下降4-7分，针眼愈合良好，肩周软组织肌肉柔软，肌僵消失，肿胀明显减轻，舒适感加强，ROM功能较前有不同程度改善。两组VAS评分比较见表2。
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表1 以银质针或射频治疗为主治疗肩关节各功能肌群障碍的综合疗法
时间 2012年12月～2013年4月 ROM障碍 疼痛伴外展抬举外旋障碍为主 疼痛伴抬举外展内收内旋障碍为主 疼痛伴外展后 伸内、外旋障碍 以疼痛伴屈曲障碍 主动肌群 三角肌、冈上肌、冈下肌、小圆肌、背阔肌、胸大肌 冈上肌、三角肌、胸大肌、肩胛下肌、背阔肌、大圆肌 冈上肌、三角肌、胸大肌、肩胛下肌、背阔肌、大圆肌、冈下肌、小圆肌 三角肌、喙肱肌、肱二头肌 体位 侧卧（患肩在上）患侧上肢抱枕置于胸前 仰卧位 俯卧位（胸下垫枕） 仰卧位 治疗时间 根据个体化行软组织治疗，期间辅助物理疗法（肩关节松动术、肩部软组织手法和牵伸训练、各种理疗） 同时治疗辅助肌群 完成肩关节各运动除了主动肌群以外参与的协同肌群也要同时调整 治疗器具 射频 华夏康宁 安科射频热凝器 ASA-601TP 射频热凝系统 银质针 软组织外科学创始人宣蛰人（上海）发明 各型号 骨减压针 南京新中医学研究院院长王自平设计的骨减压针各型号 表2 两组治疗前后VAS评分肩关节肩关节Rom改善程度比较
评分时间 VAS评分 (分)实验组 VAS评分 对照组 肩关节Rom比较 治疗前评分 7-10 7-10 被动制动以求缓解疼痛 初次治疗后 第一日晨 3.0±0.5 夜间痛消失 5.0±0.5 疼痛减轻 ROM改善 治疗后1周 1.5±0.5 4.0±0.5 ROM改善，小部分功能活动疼痛 治疗后2周 0 2.5±0.5 ROM改善，小部分功能活动疼痛 治疗后3周后 0 0 肩关节ROM基本正常 3 讨论
肩痛的原因大致可以分为关节性和神经源性两大类，本文着重讨论由肩关节引起疼痛的一些肩痛症，例如粘连性肩关节炎等，重度肩痛多是肩周炎的持续发展，病因多为：与年龄相关的因素、创伤（急性和积累性劳损）、药物（如类固醇、抗病毒药物）、饮酒、CTD。患者由于疼痛拒绝活动关节，组织进行性损伤，导致肩关节周围肌腱、腱鞘、滑囊和关节囊等软组织慢性炎症粘连，进一步限制肩关节活动，引起肩部疼痛、活动障碍的病征，症状和体征随着综合因素的凝聚病理损伤持续性发展，由于肩关节囊周围软组织挛缩最终导致肩关节囊内高压和肱骨骨骺内和骨组织高压，血运缺乏，重度肩痛发展成为肩关节无血性坏死（AVN），如果没有及时进行肱骨骨骺端中心减压来降低骨内压力，增加血供，刺激新生血管形成，肱骨骨骺端可能会坏死，骨组织和软组织进行性萎缩，晚期AVN只有行外科截骨 。我们科室在临床工作中大量使用肱骨骺端减压联合肩周软组织综合康复疗法治疗大量重度肩痛后期顽固性肩痛，可有效地缓解疼痛，改善肩与胸廓和颈椎（甚至整个脊柱）的力学平衡关系，避免了相关软组织损伤的连锁反应。因此，选择合适病例及时行肱骨骺端减压联合肩周损伤软组织综合处理来治疗重度肩痛中后期顽固性疼痛疗效可靠，希望此文能缩短肩痛治疗疗程，提高患者的生存质量。
参考文献
[1]靳安民 汪华桥 骨科临床解剖学[M]山东 山东科技出版社 2010:18
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[5]主编： Joseph Bernstein 主译 徐皓 陈建梅 骨科教程-肌肉骨骼疾病 人民军医出版社 2010:62-63
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[7]高士廉 实用解剖图谱 上肢分册 [M]上海 上海科技出版社2012:121
[8]高士廉 实用解剖图谱 上肢分册 [M]上海 上海科技出版社2012:101
[9]主编 [美] David M.Sibell,MD [美]Jeffrey R.Kirsch,MD 主译：于布为 娄强 吴韬 疼痛快速诊治手册 上海：上海科技出版社，2008:78
论文作者:荣雪芹1,李本田2
论文发表刊物:《中外健康文摘》2013年第39期供稿
论文发表时间:2014-4-8
标签：肩关节论文; 肱骨论文; 软组织论文; 关节论文; 疼痛论文; 损伤论文; 肩部论文; 《中外健康文摘》2013年第39期供稿论文;