（包头市第六医院 内蒙古包头 014060）
【摘要】精神科护理记录，既是检查和衡量护理质量的主要资料，又是医生进行临床评价，调整治疗方案的依据．同时，护理记录在法律上也有其不容忽视的重要性。本文针对精神科住院患者护理病历记录中存在的问题，提出了相应的对策．
【关键词】护理记录；对策
【中图分类号】R473.74 【文献标识码】B 【文章编号】1007-8231（2016）12-0219-02
护理记录是护理人员对病人病情，各项护理治疗以及护理效果的真实客观记录。它记录了病人接受护理的全过程，是病历的重要组成部分，具有法律效力的医疗文书，是举证的客观资料。根据《医疗事故处理条例》和《病历书写基本规范》的颁布规定，我院经多次质控检查发现精神科护理记录中存在着一系列的问题，针对这些问题采取了相应改进对策。
1.护理记录中存在的问题
1.1 首次护理记录不全面
首次护理记录内容主要包括患者本次入院的时间、生命体征、陪同者、住院次数、入院方式、院外主要病情、既往史和过敏史、安全检查情况、入院后的表现、治疗和护理情况、需要向下一班交待的病情观察和检查、治疗，用药和护理重点等。对上述内容，首次护理记录往往有缺项。护理体检不全面，也会导致记录的缺项，如皮肤完整性交待不清，患者的牙齿、手指、脚趾等缺失未写清。另外，部分护士由于缺少与医生及患者家属的沟通，对既往病史不了解，也会导致首次护理记录不全。
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1.2 护理记录单填写不完整
如特级护理记录单中未记录生命体征、睡眠时间，体温单楣栏填写不全、未记录大小便、灌肠次数、未写入出院或死亡时间、物理降温无显示等
1.3 护理记录没有体现因人施护和因需施护
精神科护理记录应保持客观性，应及时、准确、客观的描述患者的行为、情感、感知觉、思维等内容，记录中应体现因人施护和因需施护，而不能千人一面，千病一治
1.4 真实性存在缺陷
护理记录内容简明扼要，医学术语应用准确，字迹清楚端正，不得涂改[1]。在临床工作中，护理记录不够认真，常有不规范的涂改，用手术刀片刮，橡皮擦等，文字书写不规范，错字、别字较多，字迹潦草，签名不够认真致使无法辨认，标点符号使用不正确，均用“.”来表示。有个别护士不是通过认真询问病史、细心观察病情等积累资料，而是转抄医生的病历记录，更有个别护士随意捏造护理记录，造成护理记录失真。
1.5 护理措施实施后未记录
常见在给予患者生活护理、健康宣教等护理措施后未记录，不能如实的反应护理经过和具体内容，以至于干了未记录，等于没干。还有当患者有不适情况报告医生而未做特殊处理时，仅记录病情而未完整记录“已通知医师”这类关键性的护理行为，不能充分反映护理完整过程，有可能被指责为病情观察处理不及时，影响治疗抢救。
1.6 护理记录连续性差
对病情的动态观察、评价疗效、病情的转归是护理记录中一个主要内容。在治疗过程中，上一班采取的治疗护理措施有时需要一段时间的观察才能判断其疗效，因此，需要下一班次或连续数个班次记录患者的疗效。但有部分护理记录有前因却没有后果，导致无法评价疗效，对病情的转归不能清楚把握。
1.7 出院指导缺乏针对性
由于专科特点，精神病患者出院并不意味着痊愈，而是治疗场所的变更，因此出院指导显得尤其重要 部分出院指导记录为“坚持服药，定期门诊，注意饮食睡眠”，缺乏个性化和针对性，对患者服药、饮食、作息、社会适应能力锻炼、定期复查等缺乏具体指导。
2.对策
2.1 强化法制意识
长期以来，护士主观上更多考虑患者的健康问题，往往忽视自已身边的法律问题。特别是在举证责任倒置情况下的医患背景下，极易引发医疗护理纠纷。因此，护士应加强法律知识的学习，如《医疗事故处理条例》、《病历书写规范》。做到知法、懂法、用法律来约束自已行为。护理文书实际上是最重要的法律性文件，是在处理医疗纠纷、医疗保障等事项中不可缺少的重要原始依据，具有民法、刑法等法律证据意义。由于护理文书的多种法学意义，确立了其严肃性、真实性和科学性，因此，在一定程度上可以说护理文书的书写规范是履行法律义务而不是完成一项简单的工作任务。
2.2 加强护理文书质量监控，提高护理文书书写质量
医院实行三级管理责任，成立护理质量管理委员会，落实管理责任，定期分析、总结、反馈，防患未然。护理部经常深入科室督查各种护理记录的书写，要求从法律角度规范书写，必须遵循科学性、真实性、完整性、及时性，并与医疗文件同步的原则[2]。护理部按计划组织相关护士长不定期对现有护理病历和归档病例中的危重病人护理记录、死亡病历记录进行检查，对存在问题记录在案，将不属于共性问题向所在科室的护士长或责任人指出，督促其及时改正，对共性问题则利用1次／月的护理业务学习进行讲解、纠正，提高护理文书的书写质量。
2.3 注重培训，提高自身素质
加强医院内三基理论和精神科专业知识的学习，对存在的共性问题组织专家点评；对存在有分歧的问题进行讨论，商定拿出标准的书写方案，严格执行。对护理记录书写好的人员提出表扬，鼓励大家学习。
2.4 护理部可组织形式多样的业务学习
如讲座、小组讨论等；病区护士长可定期组织护理记录评比，及时反馈给当班护士。为了提高文件书写质量，可将这项质控与考核结合起来。在护理单元中，应建立护理文件考核小组，以加强管理，护士长在每周至少有两次考核，并起表率作用，每天下班前要有查、有改、有纠，以防范医疗纠纷的发生[3]。
2.5 加强医护患的交流
平时应注意医护间的信息沟通，多跟随医生查房，更多接触患者，了解病情及诊疗经过，避免医护记录的差异。特别是反应病情变化和生命体征的数值，必须与医疗记录相符，护士如发现医生的记录与自己的不一致时，主动找医生核实，确保护理记录的真实性和准确信。在工作中尽量满足患者的合理要求，建立良好的护患关系，并将患者的健康教育的内容详细地记录在记录单上。
3.小结
精神科的护理记录，在精神科的安全管理中有着十分重要的作用。一份好的护理记录，标志着一位护士的职业素质，也反映了整体护理实践水平[4]，由于护理记录不当而发生的医疗纠纷屡见不鲜，所以写好一份护理记录，是每位护士所必须掌握的技能。
【参考文献】
[1]刘鑫,刘爱民.病历规范化书写与举证［M］.北京：华夏出版社，2002.15-16,81,
[2]白玉,李华.寓法制教育于整体护理实践中．实用护理杂志，2001，17(11)：47．
[3]焦玲.精神科护理记录常见的问题及对策.233网校论文中心，2012,2.22.
[4]梁丽珍.一般护理记录存在的问题与对策.国外医学·护理学分册,2005,24.
论文作者:翟小丽
论文发表刊物:《心理医生》2016年12期
论文发表时间:2016/9/14
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