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中图分类号：R197 文献标识码：A 文章编号：1004～7778(2015)11～0003～05 国务院办公厅《关于印发深化医药卫生体制改革2014年重点工作任务的通知》指出：坚持以群众反映突出的重大问题为导向，以公立医院改革为重点，深入推进医疗、医保、医药三医联动，巩固完善基本药物制度和基层医疗卫生机构运行新机制，统筹推进相关领域改革，用中国式办法破解医改这个世界性难题。安徽作为国家综合医改试点省份之一，积极投身于“中国式办法”的探索，坚持公益方向，落实政府责任；坚持整体联动，统筹协调推进；坚持重点突破，创新体制机制；坚持立足实际情况，聚焦核心问题；坚持制度完善，创新改革思路，正确、有序、扎实、有效地推进医药卫生体制综合改革。 一、安徽综合医改进展 1.全面启动城市公立医院改革 2015年，安徽省把城市公立医院改革作为综合医改试点的核心任务加以推进。在深入分析公立医院面临发展方式与发展速度的转换期、补偿政策调整的消化期、医患关系和谐的重建期基础上，提出了改革相关举措。 (1)明确改革思路。确定城市公立医院“12345”的改革思路，即：一个核心，取消药品加成，转换公立医院运行补偿机制；两项原则，患者就医负担不增加，医务人员收入不减少；三个同步，取消药品加成、调整医疗服务等技术劳务价格、实行医疗机构联合带量采购药品和耗材；四项措施，控制城市公立医院药品占比、耗材占比、提高人员支出占比、控制城市大医院门诊服务时间和数量；五项制度，以医疗联合体、预约诊疗为切入点的分级诊疗制度，以规范技术使用、合理控制费用为特征的临床路径管理与支付制度，以信息化、科学化为支撑的现代医院内部管理制度，以引导患者合理就医和促进社会监督为出发点的医疗服务信息社会公开制度，以构建和谐医患关系、共同减轻疾病痛苦为目标的医院人文关怀制度。 (2)实施“三个同步”。对全省二级以上公立医疗机构进行了系统梳理，确定所有100所城市公立医院纳入本次改革范围(包括省属医院17所、市属区属医院83所)，同时明确社会办医疗机构可以申请参加改革、执行改革相关政策。2015年4月1日起，所有城市公立医院取消药品加成，降低医用设备检查治疗价格，提高体现医护人员技术劳务价值的诊察、手术、治疗、护理及部分中医服务价格；全省组成16+1个医疗机构药品采购联合体，开展药品带量采购，药品采购价格的降低为进一步理顺医疗服务价格提供了空间，也为调动医务人员积极性、规范诊疗行为提供了支撑。 (3)实行门诊限时限号。2015年4月1日起，城市三级医院实行门诊限号限时制度。除少数科室外，专家门诊每半天原则上不超过25号，每位患者平均看病时间原则上不少于10分钟，普通门诊每半天原则上不超过38号，每位患者平均看病时间不少于6分钟，以确保诊察质量，改善群众就医体验。各家三级医院均制定了限时限号、优化服务的工作方案和应急预案，采取增加诊室、错峰排班、开设分时门诊、在社区投放号源等措施，确保患者能挂上号、看好病。 (4)开展监测分析。改革第一周，建立省属医院运行情况日报制度，密切监测医院服务量、费用结构等运行情况，并筛选部分典型病种进行费用结构变化抽样分析，实时预警。改革半个月，召开城市公立医院综合改革运行情况汇审会，研判医院运行情况和变化趋势。5月起，建立城市公立医院改革月报制度。组织工作专班对全省城市公立医院月报数据开展精细化分析，根据分析结果对部分医院提出针对性的改进措施并跟踪问效。 (5)加强舆情引导。改革启动前一周，安徽省卫生计生委召开综合医改试点新闻通气会，将医改范围、政策及改革给百姓看病就医带来的预期变化向社会发布，把握舆论导向，引导合理预期，为实施改革营造良好氛围。改革启动之日起，依托信息化对舆情进行了密切监测，4月1～3日舆情监测系统显示，超过427家网站、54家报刊和中央电视台等媒体对此次医改进行了报道，认为改革试点总体向好。改革后一个月、一个季度，及时将改革进展向社会宣传，社会反映平稳。 (6)强化督查指导。安徽省政府建立了6个工作组，分片对各市医改工作进行检查督导。建立省卫生计生委负责人联系点制度，对各市及省属医院重点改革任务建立工作台账，及时开展面上督导和专项督导，跟踪改革进展，发现并解决改革进程中存在的问题。 城市公立医院改革以来，呈现以下效果。一是服务量有所回落。城市大医院门急诊人次和出院人次下降较为明显，专家医师、普通医师每人每半日负担诊疗人次减少，出院者平均住院日呈减少趋势，提升了服务效率，延长了接诊时间，改善了患者的就医体验。二是收入结构有所优化。医院药品收入、耗材收入、大型设备检查收入下降，诊察费收入增加，医院费用结构明显优化，体现医护人员技术劳务价值的收入比重增大。三是患者费用有所下降。门急诊次均药品费、住院次均药品费，门急诊次均费用、人均住院费用均呈下降态势，医务人员支出逐步增长，初步实现患者费用不增加、医务人员收入不减少的改革政策设计目标。 2.加快建立分级诊疗制度 把分级诊疗作为医改的重要内容同步推进，依靠经济杠杆和行政规范，推动优质资源下沉，引导患者到基层就医。 (1)组建多种形式的医联体。采取城市医联体、城乡医联体、专科专病医联体、县域医共体等形式，在城市以三级医院为龙头、在县域以县级医院为龙头，分别与二级医院、乡镇卫生院、社区卫生服务中心建立多种形式的医联体，推动优质医疗卫生资源优化整合、合理流动、下沉基层，引导患者在基层首诊、康复治疗，力求一般常见病、多发病诊治在县域内基本解决。目前，17家省属医院与7家市属医院、101家县级医院、117家社区卫生服务中心(含乡镇卫生院)、9家社会资本办医疗机构建立了协作关系；16个市由市属医院牵头组建了形式多样的医联体；首批选择15个县开展县域医疗服务共同体试点，每个县组建2～3个县乡医疗服务共同体。 (2)组织制定病种诊疗指南。对高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、股骨颈骨折、腰椎间盘突出症等6种常见病种，明确各个层级医疗卫生机构的诊疗目录、诊疗规范、转诊指征和用药目录，作为统一启动分级诊疗的试点病种指南。 (3)建立分级诊疗激励约束机制。综合运用价格、医保支付、绩效考核等激励约束措施，拉开不同层级医疗机构医保住院起付线与报销比例，促进基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动。 3.深化药品改革 推进药品领域改革始终是安徽省医改的重要措施，在推动城市公立医院改革时实施了医疗机构药品联合带量采购。以量换取折扣是带量采购的主要特点，节约的药品采购资金主要用于支持医疗机构提升服务能力、加强药事服务、指导临床用药等。主要做法如下。 (1)制定全省公立医疗机构基本药物目录(1118种)，对不同层级医院使用目录药品比例进行控制。 (2)以省级药品招标采购中标价作为基本医保药品支付价。 (3)实施医疗机构药品联合带量采购，省直医疗机构和16个市医疗机构联合体为单位，组织开展带量采购工作。 (4)实施耗材集中网上交易，搭建省级集中交易平台，启动耗材集中交易。首次交易中，血管介入类、非血管介入类、电生理类和起搏器类高值医用耗材平均降价19％；近日对骨科材料进行网上限价，平均降价13％。 (5)建立重点药品监控目录预警管理制度，对价格高、用量大、非治疗辅助性等重点药品实施监控，加大采购使用违规处罚，促进规范采购。 4.探索推进医保改革 安徽省政府办公厅出台《推进商业保险机构经办城乡居民基本医疗保险业务试点指导意见》，按管办分开、政事分开的原则，在全省城乡居民基本医保已并轨的25个统筹地区，开展商业保险机构承办城乡居民医保事务试点，充分发挥商业保险机构在规范医疗行为、控制医药费用等方面的作用。经办费用由地方政府通过竞争性谈判等方式确定，在同级财政现有预算中统筹安排，原则上不高于原经办服务成本；经有效管控、审核而减少支付的医疗费用，按合同约定奖励给商业保险机构。目前省级已通过政府采购方式遴选出6家有资质的商业保险机构，省卫生计生委组织拟定了商业保险机构承办新农合经办业务合同文本，并开展了试点地区的新农合管理人员培训工作。 5.巩固完善基层医改 (1)增强基层医疗卫生机构的活力。明确取消基层医疗卫生机构收支两条线管理，医疗服务收入扣除运行成本后主要用于人员奖励，公共卫生经费不得冲抵人员工资等激励政策。取消收支两条线的县市大多由县级卫生财务核算中心代管，基层医疗卫生机构活力明显增强。 (2)明确基层医疗卫生机构保障范围。全面推行财政经费定项补助，基层医疗卫生机构人员支出(基本工资、绩效工资、社会保障经费、住房公积金、离退休人员经费)纳入财政预算，足额保障。 (3)保障村医待遇。全面落实村卫生室药品零差率补偿、一般诊疗费、基本公共卫生服务经费、运行经费等补偿政策，健全老村医生活保障机制，对退出村医，比照老村干部政策，从到龄且退出的次月起，按其60周岁前从事村医工作年限发放补助，此举解决了4.7万老村医的养老问题。 6.持续改善医疗服务 (1)实施输液控制。2014年8月，安徽省卫生计生委提出53种常见病、多发病疾病清单，医疗机构在诊疗这些疾病时，应严格控制临床输液。实施以来，省市县三级医院门诊急诊输液率均呈下降趋势。2015年上半年全省大输液采购量同比下降29.7％，其中乡镇卫生院大输液采购量同比下降21.8％。 (2)推进村医处方集。在合肥市开展了村卫生室门诊处方规范管理试点，试点病种129个，占基层门诊常见病种95％，三个试点县的村卫生室输液率下降至21.37％，抗生素二联使用率下降至8.50％，激素使用率下降至3.09％，村医的“三素一汤”现象得到改善。 (3)开展先住院后付费试点。2014年开始在全省开展“先住院后付费”试点，确保患者能及时住院、及时得到有效的治疗，倒逼医疗机构加强管理、改善服务、规范诊疗及收费行为，努力构建和谐的医患关系。试点以来共403640人次享受了“先住院后付费”。 (4)改革卫生系列职称评审。2014年，针对基层实际，修订卫生系列高级专业技术职务评审标准和农村、基层卫生单位高级专业技术职务评审标准，对卫生系列高级职称的评审要求作出调整，向临床实际能力倾斜，对论文的要求是提高质量、减少数量，县级及以下人员晋升到副高职称取消论文、外文要求。 (5)建立医疗机构信息公开制度。向社会公开全省二级以上医疗机构医疗费用、医疗质量、运行效率等24项医疗服务信息，引导群众到质量好、服务优、价格低的医疗机构就医，同时倒逼医疗机构改进服务质量、降低服务收费。此前，持续开展了医院关键运行指标社会公示和三级医院满意度调查与社会公开工作，取得了良好的社会效果。 (6)严格控制非医学指征剖宫产手术。为强化剖宫产手术管理、规范剖宫产手术实施，安徽省卫生计生委推出15种剖宫产手术“正面清单”，力求3～5年内使剖宫产率由2014年的40％下降至30％。 二、改革实践与思考 1.必须坚持问题导向 安徽省卫生资源总量不足，且分布不平衡，特别是优质资源短缺，与群众日益增长的就医需求不相适应的矛盾更加突出；基层医改和县级公立医院改革在维护了公益性的同时，出现了村级不稳、乡级不活、县级不强等新情况新问题，服务效率不高；另外，城市公立医院逐利机制尚未破除，协同医疗服务体系尚未建立，等等。改革不可能一蹴而就、一劳永逸，需要立足实际，坚持问题导向，不断发现问题、解决问题，持续推进。 2.必须坚持遵循规律 首先，医学是利用科学技术手段缓解和解除人体的各种疾病或病变的系统学科，其改革必须遵循医学规律。医疗活动必须按照患者病情需要、按照循证医学原则来开展。其次，在市场经济条件下，医改必须遵循市场规律。医院运营发展要有充分的资源保障，特别是医疗服务技术劳务要体现其价值，以稳定和调动医务人员积极性。 3.必须坚持综合改革 医药卫生体制改革涉及医疗卫生机构、药品生产经营企业及其从业人员，各种利益交织，错综复杂，牵一发而动全身。单兵突进式改革难以突破利益藩篱，必须统筹协调推进医疗、医保、医药的三医联动，基层、县级、城市的上下联动，医疗、预防、康复的服务联动，内增活力、外加推力的内外联动，强化公立医院与基层医疗卫生机构分工协作，与社会办医协调发展，发挥政策叠加效应，增强改革的系统性、整体性和协同性。 4.必须坚持群众受益 我们始终坚持把深化公立医院改革作为保障和改善民生的重要举措，将公平可及、群众受益作为改革出发点和立足点，着力解决好群众看病就医问题。实施城市医院三同步改革，严格控制药品占比、耗材占比，确保患者就医负担不增加。同时，实行城市大医院门诊限时限号，推进城市医联体、县域医共体建设，并预留一定比例门诊预约号源用于基层医疗卫生机构转诊，着力改善病人就医感受，营造良好的综合改革环境。 三、下一步难点与重点 1.在改革发展中扩大医疗资源供给 解决看病难问题必须增加医疗服务供给，解决看病贵问题必须调结构增加公平性。围绕公平可及，增加投入，调动社会办医积极性，努力扩大服务供给。一是财政投入要合理有效增加，落实政府办医责任，加快全省医疗资源总量增长。二是建立适应行业特点的人才培养和管理制度(住院医师、专科医生、全科医生等培训制度)；加强卫生高层次人才选拔培养使用，优化人力资源结构并增加总量。三是进一步完善社会办医优惠政策，鼓励和引导社会资本兴办高水平、上规模的专科医院。 2.在三医联动中突破利益藩篱 围绕群众受益目标，发挥三医联动效应，做好政策协调制定。在医疗方面，通过改革政策的落实，推动医院转换机制，创新绩效管理方式，完善内部分配政策；严格规范医生的诊疗行为，加强人文素养教育、职业道德建设，改善服务、改善态度。在医药方面(包括高值耗材、医用设备)，完善采购和供应政策，在带量采购方面冲破各种利益集团的阻碍，坚持改革方向，把流通领域虚高的价格降下来，为提升医务人员劳务价格换取空间，并加强对合理使用的监管。在医保方面，做好协调工作，充分利用医保杠杆调动医务人员积极性，使医院主动控制费用、规范服务行为。 3.在三级联动中推动科学就医 围绕分级诊疗，探索基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的服务模式。一是以连续服务为核心，做好医保、价格、药品等政策衔接，在医联体内率先形成分级诊疗的格局。二是充分利用远程医疗等信息化手段，解决上下之间的信息沟通、技术协同，让群众就近享受到专家资源。三是推进医师多点执业、城乡对口支援工作，做到优质资源下沉到基层、服务于基层，逐步提升基层的服务能力，为基层首诊提供基础。 4.在深化人事薪酬制度中充分调动积极性 围绕落实公立医院用人自主权、转换用人机制，加快建立符合医疗卫生行业特点和人才成长规律、体现岗位绩效和服务价值的人事薪酬制度。一是创新编制备案制管理。依据规划床位设置标准等确定备案编制总量，保留审批编制，落实备案编制新进人员享有同等待遇。二是创新医院用人制度。由医院公开招聘，落实用人自主权。三是创新薪酬绩效制度。按服务质量数量、医疗服务收入占比、医保控费等要求，设定绩效考核指标，完善收入分配机制。标签：公立医院改革论文; 医保控费论文; 安徽医改论文; 基层医疗机构论文; 社会改革论文; 医保整合论文; 医改论文; 医疗卫生论文; 时政论文; 医疗论文; 医保论文;