（西南医科大学附属中医医院静脉用药集中调配中心；四川泸州646000）
[摘要] 目的 探讨高龄患者升压治疗的药物选择与药学监护方法。方法 临床药师通过参与一例反复低血压高龄患者的升压治疗，并对患者进行药学监护和用药指导等药学服务。结果 药师结合患者病情建议临床减量停用多巴胺，期间患者未发生相关不良反应，且停药后血压正常。结论 对于多巴胺导致的药物依赖，减量停药是有效的方法之一，高龄患者长期使用多巴胺是安全有效的。
[关键词]反复低血压;高龄患者;多巴胺;药学服务
低血压是指动脉血压低于90/60mmHg的临床症状,一般通过积极纠正病因即可使其得到缓解。但对于反复低血压患者，可能需要长期使用升压药维持血压。本文对一例反复低血压的高龄患者的升压治疗进行了分析，药师通过查阅相关专业指南及文献，探讨了该类患者的升压方案以及药学监护方法，为类似患者的药学服务提供参考。
1 病历摘要
患者，女，84岁，身高141cm，体重36Kg，因“乏力、纳差、嗜睡3天，加重8小时”入住内分泌科治疗。患者既往有2型糖尿病史5年。体格检查：体温36.0℃，心律141次/分，血压80/55mmHg，神志昏睡，急性病容，四肢厥冷，皮肤灰白、弹性差。全腹部增强CT示胰腺尾部软组织结节，考虑肿瘤可能性大。临床诊断：(1)2型糖尿病并高血糖高渗；(2)低血容量性休克；(3)胰尾肿瘤-内分泌瘤。临床立即给予盐酸多巴胺注射液160mg+0.9%NS50ml，以8ml/h的初始速度静脉泵入升压治疗。入院第12天，患者神清，四肢温暖、尿量正常，期间多次发生心律失常，临床考虑多巴胺不良反应，停止泵入多巴胺，患者发生了3次低血压，血压约70/40mmHg，且无相关低血压症状。药师考虑患者反复低血压与多巴胺致药物依赖相关，同时不能排除与胰尾肿瘤压迫或分泌大量的扩血管物质相关，建议临床将多巴胺减量为80mg+0.9%NS50ml，以13.5ml/h(10ug/kg/min)的初始速度静脉泵入，且不低于2ug/kg/min(2.7ml/h)，根据患者血压调整泵速，临床采纳。入院第20天，患者血压126/75mmHg，未发生心律失常。入院第26天患者收缩压控制在116/82mmHg，临床予以停用多巴胺。此后患者未出现低血压，复查血常规、尿常规、肝功、肾功、电解质等均无明显异常，予以安排出院。
2分析与讨论
2.1患者反复低血压的原因分析
常见导致低血压的原因：(1)心脏泵血功能不足[1]。患者入院时无心衰的症状，入院后proBNP、心脏彩超未见异常，故排除患者心功能泵血不足的可能；(2)循环血容量不足。患者经补液治疗后神清、四肢温暖、尿量正常，故循环血容量不足的可能性小；(3)肿瘤压迫或肿瘤分泌物的影响[2]。肿瘤可能压迫附近的大血管，使迷走神经兴奋引起反射性的血管扩张从而导致低血压。研究显示，功能性的胰腺肿瘤细胞可分泌大量的5-HT、组胺、缓激肽等使血管扩张导致低血压[3]；(4)药物因素：某些降糖药、降压药、抗精神病药、镇静催眠药、升压药等均可导致低血压。多巴胺为交感神经兴奋剂，长期使用可能使体内的受体数目下调、敏感性降低，突然停药可导致血压下降。综上所述，该患者反复低血压可能的原因为：(1)多巴胺所致的药物依赖；(2)与胰尾肿瘤相关。
2.2升压治疗方案的制定
2.2.1患者进行升压治疗的必要性
患者为高龄老人，体质较弱，血压约70/40mmHg，若不及时进行升压治疗，易导致心、脑、肾等重要器官缺血缺氧，进一步致脏器功能衰竭甚至危及生命，因此患者需积极进行升压治疗。
2.2.2患者升压治疗方案的选择
对于多巴胺依赖引起的低血压，可通过减量停药改善；对于胰腺神经内分泌肿瘤(pNENs)所致的低血压，患者pNENs直径2.2cm且可能具有内分泌功能，指南[2]推荐应进行手术切除。由于患者年龄较大、手术风险高，因此宜选择升压药物治疗。因患者在多巴胺治疗过程中已产生药物依赖，不能突然停药，所以应减量使用多巴胺进行治疗。
2.2.3剂量的选择
多巴胺通过激动交感神经系统肾上腺素受体和多巴胺受体发挥作用，其临床效应为剂量依赖性。小剂量(0.5～2μg/㎏/min)的多巴胺主要作用于肾及肠系膜的多巴胺受体，使其血管扩张。小到中等剂量(2～10μg/㎏/min) 的多巴胺则能直接激动β1受体，使心脏排血量增加、收缩压升高。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆大剂量 (10μg/㎏/min) 的多巴胺能激动α受体，导致外周阻力增加。由于患者为低体重的高龄老人，大剂量的多巴胺可能会导致较高的不良反应，因此药师建议将升压方案调整为多巴胺80mg+0.9%NS50ml，起始泵入速度为10μg/㎏/min(13.5ml/h)且不低于2ug/kg/min(2.7ml/h)，根据患者血压调整泵速，使收缩压控制在90-140mmHg，舒张压控制在60-90mmHg，待血压平稳后停药。
3药学监护
3.1有效性的监护
药师在治疗过程中每天关注患者血压的变化，治疗方案调整后，患者收缩压控制在92-122mmHg，舒张压控制在67-83mmHg，且未发生低血压。入院第16天，患者血压126/75mmHg。药师考虑小剂量的多巴胺能扩张外周血管，故建议临床在2ug/kg/min(2.7ml/h)的泵速之前停药，避免引起血管扩张导致血压下降。入院第26天，患者收缩压控制在97-116mmHg，舒张压控制在65-82mmHg，临床予以停用多巴胺。患者此后血压正常且未发生低血压。
3.2安全性的监护
3.2.1心律失常的监护
心律失常为多巴胺常见的不良反应之一，研究发现[5]多巴胺导致心律失常的发生率高达24.1%。药师每天关注患者心率变化，并及时与护理人员沟通，如果患者治疗期间发生心律失常，应降低多巴胺的泵入速度，必要时加用小剂量的β1-受体阻滞剂控制心率。经过多次调整多巴胺的泵入速度，患者治疗期间未发生心率失常。
3.2.2局部皮肤缺血坏死的监护
多巴胺常见的另一个常见不良反应为局部缺血、坏死。药师通过查阅相关资料，总结该不良反应的处理方法后与护士沟通：如发现药液外漏或注射部位皮肤苍白，应更换注射部位或停止输注，必要时可选择近心端的静脉进行输注。对皮肤病变部位进行热敷或使用5-10mg酚妥拉明以0.9%NS稀释至10-15ml做局部浸润注射，以扩张血管。患者治疗期间未发生药液外渗、手足的疼痛、发冷等情况。
3.2.3肾功能的监护
多巴胺滴注时间过长，可使肾血管剧烈收缩，产生少尿、无尿或肾实质的损伤，用药期间尿量应保持25ml/h以上。药师每天关注患者治疗期间尿量，均维持在900ml以上，未发生少尿现象，患者出院前复查肾功能未见异常。
3.3患者教育
药师通过多次对患者和家属进行用药教育，患者饮食逐渐规律、能正确评价自己血糖、血压控制情况，明确目前药品的用法用量、注意事项、可能的不良反应及处理方法等。
3.4治疗小结
患者经多巴胺升压治疗后血压正常，回顾患者整个诊治过程，药师考虑患者反复低血压与多巴胺导致的药物依赖有关。该高龄患者长期使用多巴胺进行升压治疗是安全有效的。减量停药是降低多巴胺产生的药物依赖的有效方法。
4总结
本文通过药师参与一例高龄、反复低血压患者的治疗方案设计、药学监护，充分发挥了药师自身的专业特点，为临床优化治疗方案提供宝贵的建议，同时参与全程化的药学服务，为患者安全、合理用药提供保障。药师在治疗团队中应深入临床、走向患者，为患者合理用药保驾护航。
参考文献
[1]吕安林,王海昌.围PCI期持续性低血压状态的病因分析与治疗策略[J].医学研究杂志,2013,42(2):14-16.
[2]中华医学会外科学分会胰腺外科学组.胰腺神经内分泌肿瘤治疗指南[J].中国实用外科杂志,2014,34(12):1117-1119.
[3]Sean van Diepen,Alan Sobey,et,al.A case of acute respiratory distress syndrome responsive to methylene blue during a carcinoid crisis Un casde syndrome detresse respiratoire aigue repondant au bleude methylene pendant une crise carcinode[J].Can J Anesth J/Can Anesth,2013,60:1085-1088.
[4]Sean C Sweetman.Martindale:The Complete Drug Reference[C].Pharmacecutical Press.2013,37:1143.
[5]Daniel De Backer,Patrick Biston,Jacques Devriendt,et al.Comparison of dopamine and norepinephrine in the treatment of shock[J].N Engl J Med,2010,362(9):779-789.
论文作者:刘小静 李国春通讯作者宋启莲
论文发表刊物:《医师在线》2019年8月16期
论文发表时间:2019/11/26
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