茆康成 范云程（通讯作者） 张广宇
（江苏省灌云县人民医院神经外科 江苏 灌云 222200）
【摘要】 目的：探讨标准外伤大骨瓣在手术中的应用。方法：回顾本院2012年01月至2014年12月对39例伴有侧裂区血管损伤并手术治疗的患者，分析其临床资料，评价其效果。结果：死亡4例，术后6个月按 GOS评分，植物生存8例，重残10例，中残7例，良好10例。结论：采用标准外伤去大骨瓣减压手术，注意对外侧裂区血管的解剖保护及术后充分的引流，能提高手术疗效。
【关键词】标准大骨瓣；外侧裂；脑挫裂伤；预后
【中图分类号】R651 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2015）30-0175-02
大脑外侧裂，又称Sylvius裂，在脑表面从前下行向外上，上方与额叶、顶叶毗邻，下方与颞叶毗邻，容纳大脑中动、静脉及其分支[1]。对伴有侧裂血管损伤的颅脑损伤，由于其特殊的解剖及功能，病情重，预后差，常伴有严重的脑肿胀及功能损失，而且脑损伤后脑水肿发生早、持续时间长，使得伤后容易出现脑疝，进而直接危及患者生命。我们认为根据外侧裂区脑损伤的临床特点，积极对症处理，尽快充分解除外侧裂区血管受压是决定预后的因素。本文回顾了本院2012年01月至2014年12月对39例伴有侧裂区血管损伤并手术治疗的患者。
1.资料与方法
1.1 资料
本组39例，男25例，女14例，年龄 12～73岁，平均48.5岁。致伤因素：车祸伤31例，坠落伤6例，打击伤2例。临床表现：均于伤后1～6 h 内急诊入院，入院时21例GCS≤8分，其中3～5分6 例，6～8分15例，18例GCS＞8分；无瞳孔散大22例，单侧瞳孔散大9 例，双侧瞳孔散大8例；伴有头痛、呕吐、烦躁不安及偏瘫、失语、小便失禁等症状。
1.2 方法
影像学检查：所有患者人院时均行头颅CT检查，都表现为外侧裂区额颞叶脑挫裂伤。其中伴有患侧硬膜外血肿2例，脑内血肿15例，硬膜下血肿22 例，双侧多发性血肿4例，有颅骨骨折18例。中线移位<5 mm 12例，中线移位5～10mm 15例，中线移位>10mm 12例。
治疗方法：39例中25例入院后行急诊手术治疗，14例人院后出现病情恶化，意识加深，复查头颅CT示脑肿胀加剧，中线移位>1cm，予急诊手术。手术方法：手术均采用标准外伤大骨瓣下血肿清除+去骨瓣减压术，手术切口起自耳屏前、颧弓上缘上1cm，绕耳廓至顶结节，再向前方至发际中点，大小约12cm×12～15cm。在颞部第一个骨孔形成时切开硬膜，使积血不断溢出，尽早且长时间地缓慢减压，可缓冲和减轻突然去大骨瓣切开硬脑膜时恶性脑膨出，采取骨膜下剥离，皮瓣与颞肌瓣一次成形，骨瓣开颅，咬除颞骨鳞部及蝶骨嵴，充分暴露中颅窝底。于蝶骨嵴弧形剪开硬膜，周围硬膜放射状剪开，彻底清除颅内血肿及失活的挫裂伤脑组织，剪开分离外侧裂蛛网膜，开放外侧裂池、脑底池并反复冲洗，放置外引流于外侧裂，硬脑膜减张缝合，去骨瓣关颅。术后应用扩血管、促脑细胞代谢药物治疗。本组术中28例表现为侧裂分支血管损伤，11例为侧裂区主干血管出血，均予以明胶海绵反复包裹压迫止血或微电凝止血。
2.结果
本组患者死亡4例，术后6个月按 GOS评分：植物生存8例，重残10例，中残7例，良好10例。
3.讨论
外侧裂区脑损伤多发生于对冲伤[2]，柔软的脑组织在凹凸不平的颅腔内发生移动所造成，外侧裂区主要分布有大脑中动脉及中浅静脉主干及分支，①外伤直接导致血管损伤，伤后很快产生血管源性脑水肿，造成患侧半球肿胀，进一步压迫侧裂血管，构成恶性循环，使脑缺血缺氧。②损伤导致脑血管自主调节功能障碍，脑血管急性扩张，脑血流量急剧增加充血性脑肿胀；③血管损伤、局部出血、脑肿胀等导致血管痉挛、内膜增生，闭塞等，进一步加重脑肿胀、脑缺血；④挫伤局部微血栓形成，致微循环障碍，导致脑缺血，使脑的血供锐减。各种因素导致脑组织肿胀，脑水肿加重，形成脑疝，早期打破这种循环，有利于提高疗效。
标准外伤大骨瓣开颅术能清除约95％单侧幕上急性颅内血肿[3]。①切口范围能充分显露颅前窝、颅中窝，并在直视下清除清除额颞顶硬脑膜外、硬脑膜下以及脑内血肿，并且可以显露大脑中动静脉、蝶顶窦，便于对这些结构的保护及处置；②清除视野内挫裂伤区坏死脑组织；③控制矢状窦桥静脉、横窦以及岩窦撕裂出血；④处理颅前窝、颅中窝的颅底出血，修补颅底硬脑膜，预防脑脊液漏。
手术需注意以下几点：① 充分咬除颞骨鳞部及蝶骨嵴，显露颅中窝底，以获得良好的手术视野。②打开外侧裂蛛网膜并反复冲洗，充分开放外侧裂池，术中将利多卡因注射液稀释后冲洗术野，以减轻脑血管痉挛。③彻底清除血肿及失活的挫裂伤脑组织。④减张缝合硬膜，以恢复脑组织的结构完整性，减少脑组织粘连降低癫痫发生。⑤均常规去骨瓣减压，以避免外侧裂血管被肿胀的脑组织再次挤压。
术后治疗：①对脱水剂的使用应慎重,过多的脱水会加重血液瘀滞和血栓形成，加重脑组织的缺血缺氧。②预防脑血管痉挛，在控制血压的情况下，加强补液扩容，可积极防治脑血管痉挛导致的脑缺血。③外侧裂池置管外引流，可以显著地降低颅内压和廓清脑水肿，放出血性脑脊液，可有效减少脑血管痉挛,改善脑组织供血供氧，拔除引流后常规行腰椎穿刺放出血性脑脊液治疗3～7天，至脑脊液清亮。而且，侧裂池引流可以充分引流红细胞及其崩解产物，引流小的凝血块和碎裂脑组织，使脑脊液循环通畅，降低脑积水的发生率。④术后重症患者早期气管切开，辅以呼吸机辅助呼吸，减少呼吸做功，早期营养支持，控制电解质紊乱，改善患者全身状况，预防和控制并发症。总之，积极完善的术后处理也是提高疗效的关键。
【参考文献】
[1] 李成，王震寰．大脑外侧裂(沟)解剖学研究进展[J]．解剖与临床，2008，13(06)：459-460．
[2] 陈静，卢明，彭立辉等．重型特重型颅脑损伤并侧裂区血管损伤6O例诊治分析[J]．临床外科杂志，2010，18(7)：464-465．
[3] 贺绪智，徐伦山，许民辉等．标准大骨瓣减压并侧脑室颞角开放治疗重型创伤性颅脑损伤85例疗效分析[J]．创伤外科杂志，2015，02：101-104．
论文作者:茆康成,范云程（通讯作者）,张广宇
论文发表刊物:《医药前沿》2015年第30期供稿
论文发表时间:2016/1/22
标签：血管论文; 血肿论文; 损伤论文; 组织论文; 脑脊液论文; 术后论文; 脑膜论文; 《医药前沿》2015年第30期供稿论文;