【摘要】目的：探讨冠状动脉介入治疗（PCI）并发严重出血的护理对策。方法：将出血学术研究会出血分型3-5型定义为严重出血，以此为标准检出我院10年间PCI并发严重出血病例，并对其临床资料进行回顾性分析。结果：共检出PCI并发严重出血患者32例，包括：颅内出血3例，急性心包填塞6例，消化道大出血5例，腹膜后血肿3例，穿刺部位大出血15例。死亡2例，余患者康复出院。分析患者的出血原因及临床特点，制定相应的护理对策。结论：PCI并发严重出血可导致严重不良事件、甚至死亡。制定详尽的护理对策对及时发现和处理PCI并发严重出血至关重要。
[关键词] 冠状动脉介入治疗；出血；护理
Nursing measures of severe bleeding in patients undergoing percutaneous coronary intervention
MA Ling Ling, MA Yan Lan, KANG Jun, HOU Chun Xia, LING Rong, XU Yan Hong . (Department of cardiology the first Affiliated Hospital of PLA General Hospital，Beijing 100048，China)
[Abstract] Objective To explore the nursing strategy of severe bleeding in patients undergoing percutaneous coronary intervention(PCI). MethodsBleeding type 3-5 of Bleeding Academic Research Consortium was defined as severe bleeding, which was used as the standard for the detection of severe bleeding of PCI in our hospital during the past 10 years, and the clinical data were retrospectively analyzed.Results A total of 32 patients undergoing PCI complicated with severe bleeding were detected, including 3 cases of patients with intracranial hemorrhage, 6 cases of acute cardiac tamponade, 5 cases of severe gastrointestinal bleeding, 3 cases of retroperitoneal hematoma and severe puncture site bleeding in 15 cases. 2 patients died, and the other patients recovered and discharged. The causes of bleeding and clinical characteristics were analyzed, and the corresponding nursing measures were formulated. Conclusion Severe bleeding of PCI can lead to serious adverse events, and even death. It is very important to formulate detailed nursing strategies for the timely detection and treatment of severe bleeding of PCI.
[key words] Percutaneous coronary intervention;Bleeding; Nursing
冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention， PCI) 围术期出血是引发PCI治疗患者死亡及其他严重不良事件的主要危险因素。并发出血是由于穿刺等治疗操作以及应用抗血栓药物所致。大出血可直接导致死亡，出血后被迫停用抗血栓药物又可导致严重血栓事件乃至死亡[1]。所以，及时发现和处理PCI并发严重出血是围术期护理工作的重点。本文回顾性分析了我院PCI并发严重出血患者的临床资料，旨在探讨其护理对策。
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1病例与方法
1.1 病例检索我院2006年10月--2016年10月行PCI患者的资料库，共检出符合严重
出血标准患者32例，其中男15例，女17例；年龄41～82岁，平均年龄63±10岁。其中不稳定性心绞痛15例，稳定性心绞痛2例，急性心肌梗死行急诊PCI 5例
1.2严重出血定义根据出血学术研究会出血分型标准[2]，将3～5型定义为严重出血。具体表现为：①3a型：具有需要输血的明显出血表现；明显出血伴血红蛋白减少>30g/L，但<50g/L。②3b型：明显出血伴血红蛋白减少≥50 g／L；心包填塞；需要外科干预和静脉给予血管活性药物的出血。③3c型: 颅内出血和影响视力的眼出血。④4型：冠状动脉旁路移植术相关大出血。⑤5型：致死性出血。
1.3 PCI治疗及给药方法
1.3.1 PCI按常规方法进行。根据冠状动脉病变的部位、性质和程度选择冠状动脉球囊扩张术或冠状动脉支架置入。术后测定部分凝血活酶时间降至50s以下时拔出股动脉鞘管，手压止血后置2 kg盐袋压迫8 h，术侧肢体制动大于20h，然后下床活动。使用股动脉闭合器止血者，盐袋压迫4h，术侧肢体制动8 h后下床活动。经桡动脉入路的患者，术后即刻拔出鞘管，置压迫器止血。
1.3.2抗血小板或抗凝剂用法常规服用双联抗血小板药：阿司匹林+氯吡格雷，或阿司匹林+替格瑞洛，术前给予负荷量。术中静脉注射普通肝素70～100 IU/kg，急诊PCI根据冠状动脉血栓负荷程度应用替罗非班。术后根据需要给予普通肝素或低分子肝素。
2结果
32例PCI并发严重出血患者中，颅内出血3例，急性心包填6例，消化道大出血5例，腹膜后血肿3例，穿刺部位大出血15例。
2.1 颅内出血3例 死亡2例。其中1例65岁女性患者，PCI后第2天出现右侧额顶部持续性疼痛,2 h后出现意识不清,CT检查示右侧额颞叶大片出血,紧急行颅内血肿清除术,术后72h死亡。另1例80岁男性患者，PCI后当晚出现头痛、烦躁，血压升高至160/100mmHg以上，CT检查示左侧额叶大片出血,紧急行颅内血肿清除术,术后1周死亡。另1例41岁男性患者，半年前曾行PCI，本次因心绞痛行冠状动脉造影显示支架内再狭窄而再次行PCI，术后第6天出现懒言少语，左眼视物模糊，左侧上睑下垂。CT检查示左额叶有一巨大类圆形高密度影，边缘光滑，周边环绕带状低密度，其前部可见不规则高密度影，左侧脑室受压变窄，中线结构右移。紧急行颅内血肿清除术，见左额叶皮质下有中等量新鲜血肿，其深部有陈旧性血凝块，周围有包膜形成，陈旧性血凝块考虑为上次PCI后发生隐性颅内出血。患者术后2周康复出院。
2.2 急性心包填塞6例 均为冠状动脉穿孔所致，其中：①指引导丝穿孔4例。心包填塞发生于术中2例、术后2～4h 2例。3例行心包穿刺引流，1例静脉泵入多巴胺后血压稳定，未行心包穿刺。②球囊高压扩张致冠状动脉穿孔2例。其中1例冠状动脉破裂，立即行心包穿刺引流。另1例患者冠状动脉球囊高压扩张后出现龛影，术中未见穿孔，术后4h出现血压下降，经补液及静脉泵入多巴胺后血压仍不恢复，超声心动图检查显示为心包积液，行心包穿刺引流。
2.3 消化道大出血5例 均为高龄患者，呕血或黑便发生于术后2～7d，伴血红蛋白明显下降，其中1例长期肾透析患者并发严重心力衰竭；另1例80岁女性患者并发急性前壁心肌梗死，再次冠状动脉造影证实为支架内血栓形成。5例患者均经输血、质子泵抑制剂、暂停抗血小板药物等处理出血停止。
2.4 腹膜后血肿3例 3例患者均于术后2～12 h出现心率增快、尿少、血压明显下降，血红蛋白下降5 g／L以上，股动脉穿刺处可见大片淤血，但未见明显血肿。其中1例患者下腹部有压痛，下腹正中膨隆，叩诊为浊音，导尿后下腹部仍可见膨隆，B超显示有巨大皮下血肿。另2例患者伴明显腰痛，经CT扫描确诊为后腹膜血肿。3例患者均经输血及静脉补液后恢复。
2.5 穿刺部位大出血15例 6例发生于术中，表现为术中股动脉穿刺处血肿进行性增大伴血压下降，被迫提前终止手术拔出动脉鞘管，5例经手压止血1～2 h出血停止，有1例压迫止血失败，外科切开行股动脉缝合止血。2例患者于术后即刻使用血管闭合器止血失败发生大出血，经手压止血约1 h后出血停止。另7例患者为术后4 h内穿刺处血肿进行性增大或持续渗血，拔出股动脉鞘管后经手压止血约0.5～2 h后成功止血。此15例患者血红蛋白均明显下降，10例需输血，5例经静脉补液和短时泵入多巴胺升压后，血压逐渐稳定在100/60mmHg以上而未予输血。
参考文献
[1]中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组， 中国医师协会心血管内科医师分会， 血栓防治专业委员会， 中华心血管病杂志编辑委员会.中国经皮冠状动脉介入治疗指南2016[J].中华心血管病杂志,2016，44(5)：382-400.
[2]亢君，罗北捷，姚凤，郭金花.冠状动脉造影术前适应性训练对并发症的预防作用[J].护士进修杂志,2002,17(6):420-421.
[3]马玲玲，沈东，杨青，孙银霞.经股动脉冠状动脉介入治疗严重血管并发症的护理[J].护士进修杂志,2010,9(5):846-847.
论文作者:马玲玲,,亢 君,侯春霞, 令 蓉, 闫攀
论文发表刊物:《世界复合医学》2017年第5期
论文发表时间:2017/9/5
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