深圳宝安区中医院 518100
摘要：〔目的〕探讨西妥昔单抗联合FOLFOX4方案治疗转移性大肠癌的中医护理体会。〔方法〕对本科17例行西妥昔单抗联合FOLFOX4方案化疗患者，通过加强心理指导，运用中药熏洗、湿敷、耳穴压豆、穴位注射、电针、中药食疗（饮食护理），有效地减轻和预防西妥昔单抗联合FOLFOX4方案化疗出现的药物不良反应。〔结果〕 通过对17例患者有效的心理指导及中医特色护理，患者都能顺利地配合完成化疗，预防和减轻药物不良反应。〔结论〕中医护理能有效地预防和减轻西妥昔单抗联合FOLFOX4方案治疗转移性大肠癌的药物不良反应，主要包括座疮样皮疹、消化道反应、末梢神经炎等，还可提高患者对化疗的依从性、耐受性，使患者减轻痛苦，提高生活质量。
关键词：大肠癌；西妥昔单抗联合FOLFOX4方案；化疗；中医护理
结直肠癌是世界上第3 位常见的恶性肿瘤，约25%的结直肠癌患者在初诊时已有潜在转移，在整个疾病进程中大约有50% 的患者出现转移，转移性结直肠癌是导致患者死亡的一个重要原因[1]。FOLFOX4化疗方案是治疗晚期结肠癌的标准方案之一，但由于肿瘤耐药性及化疗相关的严重不良反应，常导致患者治疗失败。西妥昔单抗是肿瘤分子靶向治疗的最新研究成果之一，其对头颈部肿瘤、结、直肠癌患者的个体化治疗意义重大[2]。新问世的分子靶向药物弥补了化疗所用的细胞毒类药物的不足，并可逆转肿瘤细胞对细胞毒类药的抗药性，两类药联合应用提高了晚期结肠癌的治疗效果[3]。但临床使用西妥昔单抗联合FOLFOX4方案治疗转移性大肠癌时均可发生不同程度的毒副反应，包括座疮样皮疹、消化道反应、末梢神经炎等。本文总结了我院肿瘤科2010年6月至2012年3月，共17例转移性大肠癌患者在接受西妥昔单抗联合FOLFOX4方案治疗过程中的护理体会及要点，报告如下：
1资料与方法
1.1一般资料：17例患者中男性10例，女性7例；年龄21～68岁，平均年龄46岁；其中结肠癌12例，直肠癌5例，所有患者均经组织及细胞学病理确诊，KRAS基因检测野生型。
1.2给药方法：FOLFOX4方案、奥沙利铂 85mg／m，静脉滴注 2h，第 1天；亚叶酸钙200mg／m 2，静脉滴注2h，第 1、2天；氟尿嘧啶 400mg／m2，快速静脉注射，第 1、2天；氟尿嘧啶 600mg／m2，持续微泵静脉滴注22h，第 1、2天。2周为 1周期。西妥昔单抗首次用药按体表面积，起始剂量400mg／m 2静滴120min，维持剂量250mg／m2/周，静滴不低于60min。所有患者同时接受中医护理。
2 护理
2.1心理护理
2.1.1心理护理的中医理论基础
心理干预在肿瘤临床中非常重要。中医经典《素问·上古天真论》指出：“恬淡虚无，真气从之，精神内守，病安从来”。《素问·汤液醪醴论》也指出：“精神不进，意志不治，故病不可愈”。《素问·举痛论》还指出：“百病生于气也，怒则气上，喜则气缓，悲则气消，恐则气下……惊则气乱……思则气结”。根据中医理论，喜、怒、忧、思、悲、恐、惊七种情感过度的情况下，可使脏腑气机升降失常，气血运行紊乱，伤及内脏而致病，或使病情加重、恶化。本组患者均为转移性大肠癌患者，治疗效果欠佳，对本病知识了解有一定的误区。病人存在严重的心理障碍，表现为对死亡的极度恐惧、消极悲观、对治疗不配合甚至产生轻生观念。护理人员应充分理解患者，经常对患者进行安慰、支持和鼓励，增强患者与疾病斗争的信心和决心。
2.1.2心理护理的辨证施护
根据中医情志学说与心理学，针对患者不同的中医证型和其本身知识水平，给予不同的方式进行辨证施护。①健康教育小课：集中所有患者开展讲小课的方式，有针对性对患者介绍化疗药物的给药途径、时间、可能出现的不良反应、并发症。②派发健康宣教单。适用于有阅读能力、抑郁不愿意交流的患者。③提供患者与患者的交流平台。安排治疗效果明显的患者说出自己的体会，让其他患者看到希望，从而调动患者潜在求生欲望。④对特殊个案，可进行一对一的谈话方式，有选择地运用谈心法、利用分散、移情、隐瞒、暗示法进行情志疏导。护理人员应建立良好的护患关系，经常巡视病房，利用自己的语音、态度、行为来改善患者的情绪，并尽量满足患者的合理要求，适当增加家属陪护时间，减轻患者心理负担，使患者保持平稳的心态积极配合治疗。
2.2不良反应护理
2.2.1痤疮样皮疹
痤疮样皮疹是西妥昔单抗最常见的不良反应，发生率高达80%以上，与HER1/EGFR的抑制有关。在治疗过程中所有患者均出现不同程度的痤疮样皮疹。痤疮样皮疹的皮肤毒性分级参照美国国家癌症研究所常见不良事件标准（NCI-CTCAE）推荐的定义对皮肤毒性分级：Ⅰ级主要为局部丘疹脓疱样反应，无明显主观症状、全身反应、继发感染，不影响日常生活；Ⅱ级为较广泛丘疹脓疱样反应，伴有轻度瘙痒或触痛，无继发感染，对日常生活轻微影响；Ⅲ级为全身广泛丘疹脓疱样反应，伴有严重瘙痒或触痛，可能继发感染并显著影响日常生活。
本科收治17例患者全部出现不同程度痤疮样皮疹，其中I级10例、IIIII级5例，III级2例。全部运用中医护理。
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2.2.1.1 I级痤疮样皮疹的护理 ①注意观察皮疹发生时间、部位、范围。②指导患者忌用手抓、搓、擦、挤压。③生活起居方面：注意勿用碱性肥皂和粗毛巾烫洗。避免剧烈阳光刺激皮肤，穿舒适柔软清洁的衣服，保持皮肤清洁卫生，保证睡眠，防止皮疹向II～III级级发展。
2.2.1.2 II级痤疮样皮疹的护理 皮疹早期以点状散在分布，直径约3-6mm，压之可褪色，常分布于面部、上胸部和头皮，偶尔出现在四肢、下背部或下半身，伴随皮肤干燥、瘙痒、脱屑不适等。①饮食护理：予进食清热解毒透疹、止痒的食物，凉瓜排骨汤，金银花茶，土茯苓、薏米须、马蹄煲鸡汤、生地龙骨汤。此外多进食新鲜蔬菜、水果。保持大便通畅以利排毒。忌食辛辣燥热、肥甘厚腻之品如狗肉、羊肉、辣椒、煎炸等食品。②生活起居：保持患者居住环境清洁、通风、温湿度适宜。天气燥热汗出较多时及时跟换衣服，以免刺激皮疹。皮肤干燥脱皮者用不含酒精的润肤霜外涂，例如赛肤润。必须外出时皮肤暴露部位可涂防晒用品保护皮肤。③中药熏洗：用中草药煎水通过热力和蒸汽作用于皮肤，达到温通经络、清热解毒、杀虫止痒、散寒的作用。方法：用桂枝20g，冰片10g，威灵仙30g，徐长卿30g，茯苓30g，金银花20g，荆芥穗20g，煎水。患者多取坐位或卧位，暴露熏洗部位，将患处置于熏洗盆中部进行熏洗。熏洗药液温度约为50-70oC，为避免药液蒸汽走散需加盖被单。熏洗时间约为20-30min，待药液温度降至38-43oC时开始外洗。注意熏洗过程中注重患者的主观感受以免烫伤。④中药湿敷：用单味中药金银花水煎剂（1：20）配制法，金银花50g，加水1000ml，常规文火煎沸10min，用6-8层沙块浸湿，以不滴水为度，直接外敷患处，每日三次，每次30min。据有关文献报道，金银花具有抗炎、抑菌、解热和缓解过敏的作用。
2.2.1.3 III级痤疮样皮疹的护理 严密观察局部皮肤红肿、瘙痒、渗出物的颜色和量，执行无菌操作，局部予百多邦、尿素、皮炎平软膏等外科换药，严重化脓感染者还应观察全身情况如体温变化等，按医嘱予以口服抗生素、甲强龙冲击、减少西妥昔单抗用量甚至停药处理。
经上述护理，全部17例患者皮疹均顺利消退，顺利完成西妥昔单抗联合FOLFOX4方案的化疗，没有出现西妥昔单抗减量和停药现象。
2.2.2 周围神经毒性
周围神经毒性主要来源于奥沙利铂，85%～95%患者在输注期间或输注完后数小时内（24～48 h）发生急性神经毒性，中医认为奥沙利铂致周围神经毒性相当于“麻木”、“痹证”、“血痹”、“虚劳”的范畴，因气滞血瘀，血行不畅，气血不能达于四肢，失于濡养所致，临床表现为四肢末梢神经感觉障碍、麻木和感觉异常、迟钝。①药物护理：配制奥沙利铂药物需用5%葡萄糖250ml稀释，不能与碱性制剂一起使用，也不能使用含铝的静脉输液器具，否则会加重外周神经毒性。用可调节静脉输液慢匀速器缓静脉滴注，一般静滴2小时以上。鼓励患者多饮，加速药物毒性排泄。②生活起居护理：化疗期间禁止患者饮用冷饮，生冷食物，避免接触冷物品，例如床栏、输液架等金属器物品。指导患者温软饮食，刷牙、漱口、洗头、洗脸、洗手、淋浴均用热水。注意保暖，保护性戴棉质手套。③功能锻炼：例如慢跑、八段锦、打太极等，以不觉疲劳为度。嘱患者多活动肢端关节，反复做握拳、松拳动作。④中药外洗：肢端麻木严重者，根据中医理论予桃仁15g，红花15g，生地黄20g，当归15g，赤芍15g，莪术15g，冰片10g，煎汤外洗。汤剂外洗温度约38-43oC为宜，达到通经活络、行气、活血祛瘀之效。所有患者经过上述护理后，未见明显急性神经毒性，慢性神经毒性可耐受。
2.2.3 恶心、呕吐
恶心、呕吐是化疗患者最常见的不良反应，且常使患者感到痛苦影响生活质量。化疗中使用中医药，可以提高机体免疫力、改善胃肠、有效预防和缓解恶心呕吐症状，从而提高患者的生活质量。①饮食护理：中医推崇“药食同源”的观点。得当的饮食可以协调脏腑、扶正祛邪。因此应根据患者不同的体质，辨证施善。胃虚寒者给予温中健脾的食物，可选芡实、淮山粥。胃阴不足者给予养阴益胃的食物麦冬、玉竹排骨汤。治疗间歇期指导患者进食补血、养血、补气、提高机体免疫力的食物。例如花旗参乌鸡汤、田七田鸡粥、红枣鸡蛋汤、香菇、灵芝瘦肉汤等。②电针：在针灸的基础上连接电针机连续波刺激穴位治疗呕吐。通过对植物神经兴奋的调整，进而调节胃肠运动状态而发挥作用的。选曲池、足三里、公孙、内关、风池、中脘、丰隆、支沟、承山、天枢等穴。每天针刺1次，每次留针20分钟。③耳穴压豆：中医认为“耳为宗脉之聚，十二经络通于耳”，耳穴压豆法可抑制迷走神经兴奋，起到疏通经络、调节脏腑气血功能、镇静、和胃降逆的作用，从而达到治疗恶心呕吐的效果。取神门、交感、胃、脾、大肠穴，用王不留行籽、菜籽、磁珠等附在耳穴部位，用小胶布固定。一般留籽3-5天，根据病人体质情况指导其反复按压耳穴以刺激局部穴位，1-2min/次，每隔4h按压一次。虚证患者宜弱刺激，按压频率宜稍慢，稍感疼痛即可；实证患者宜强刺激，按压频率可稍快，疼痛程度以可忍受即可。④穴位注射：恶心呕吐严重者，按医嘱予甲氧氯普胺针足三里穴穴位注射。足三里穴属足阳明胃经，能促运化、调节胃肠气机、健脾和胃等起到双向调节的作用。结合甲氧氯普胺针使用，能增强药物疗效，具有较强的镇吐作用，并减少副作用。
3小结
西妥昔单抗等分子靶向治疗药物出现，使人们看到了治愈恶性肿瘤的曙光，但也带来了相应的毒副反应，使肿瘤患者感到痛苦，生活质量下降。中医护理贯穿于转移性大肠癌化疗的全过程，运用积极、合理的中医护理措施，不仅可以有效预防、缓解西妥昔单抗联合FOLFOX4方案治疗转移性大肠癌所致痤疮样皮疹、周围神经毒性、恶心、呕吐等毒副反应，还可以提高患者的依从性和耐受程度，使患者增强体质、改善生活质量，值得临床应用。
参考文献：
[1]茅慧，石燕，戴广海.西妥昔单抗联合FOLFOX 4 方案一线治疗转移性结直肠癌的临床观察[J]. 临床肿瘤学杂志，2012，17（4）：356-359.
[2]魏阳，周行，谢华，等.西妥昔单抗联合FOLFOX4与单用FOLFOX4方案治疗晚期结肠癌临床疗效观察[J].当代医学，2010，16（16）：6-8.
[3]郭桂芳，夏良平，张蓓，等. 西妥昔单抗联合化疗对53 例晚期结直肠癌的疗效[J].癌症，2009，28（12）：1317-1323.
论文作者:胡丹
论文发表刊物:《中国误诊学杂志》2017年第28期
论文发表时间:2018/3/14
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