成都中医药大学 四川 成都 610075
摘 要 《失血大法》乃清代蜀名医杨凤庭之著作，本书内容简短精炼，首言血证病理机制和辨证施治方法，次论与虚劳和痨瘵的关系。其论失血，以吐血为主，兼涉咳血、咯血、溺血、便血。辨证中，尤重脏腑虚损不足。选方用药，多采撷前人而又有所发挥。本文主要简介《失血大法》论治血证之思想加以梳理整合，以反映以杨凤庭为代表的川派医家对血证的诊疗思想。
关键词 《失血大法》 杨凤庭 甲己化土汤
1.《失血大法》对血证的认识及诊疗
此书始终立足临床，联系实际，首先对缪仲淳“宜降气不宜降火，宜行血不宜止血，宜补肝不宜伐肝”的创见加以肯定，认为“失血之人，肝已大虚，木枯火焚，若不重加滋补，救其枯稿，补肾生肝，如熟地、当归、阿胶、鹿胶、鹿角、枣仁、甘草之类，概咒不用，而惟用柴胡、青皮、枳壳、芩、栀等伤伐肝木之气，肝风愈鼓，血愈不藏。”然后，提出他个人的独特见解，说到：“失血一证，大抵由于肝不藏血，脾不统血。肝不藏血则阴虚生火，脾不统血又阳虚生痰，此火与痰本从虚生，而不可独治火清痰也。”从而提出了本虚标实的基本病理和重在肝脾的基本病位【3】。在治法上他独树一帜与众不同：“余之治法，凡失血初起，先责重肝脾，盖脾阴虚而肝火易生，木胜而脾气受克，气上脉急，阴虚生热，宜以甘缓之，以酸苦收之，降之。先用甲己化土汤，白芍药五钱，炙甘草二钱，白芍能敛阴而泻肝火，酸以入肝，苦以下逆也；甘草泻心即泻火之源，而兼缓肝之急，补土之虚。”也正是基于对血证的基本病位在肝脾而基本病理在本虚标实的认识，西山先生将甲己化土汤列为治血之基本方，此后在辨证的基础上进行化裁，变化颇丰。
1. 调血以甘
西山先生认为，凡土气薄者，不厌纯甘，甘可以缓急。以甘寒泻火，则火易清。以甘温除寒，则寒立去。甘以缓肝，则木不张弧，而风阳可定。甘以泻心，则火不上炎，而心阴可凝。甘以益气，则肺受母气，而喘燥可安。甘以镇水，则谷气生精，而寒邪不入。此即分五土以救四旁，持中权以理升清降浊之义。此即经旨所谓脾胃居中属土，是气血生化之源，居中以灌四旁，密固中气，以防他脏之孤绝，则遇病而中气有主，用药而理法不乱。此等法看来平常；用之救急，颇有神效，但不能挽救其形气俱败，色脉并失者耳【4】。
2. 甲己化土汤，治血以肝脾为纲
甲己化土汤即《伤寒论》芍药甘草汤。《伤寒论·辨太阳病脉证并治上第五》【5】：“伤寒脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急，反与桂枝，欲攻其表，此误也，得之便厥。咽中干，烦躁，吐逆者，做甘草干姜汤与之，以复其阳。若厥愈足温者，更作芍药甘草汤与之，其脚即伸……白芍药 甘草（各四两，炙）。”甲己属十天干，在五行中甲为木，己为土，所以在甲己化土汤中，属甲木之白芍药能滋阴养血，能够补充出血后的阴血不足，且能柔肝，肝气柔和则肝藏之血不妄动，使肝气不刚强伐克脾土，则脾气能够正常统摄血液。配属己土之甘草，既能直接补益脾气以摄血，又能与芍药酸甘化阴而滋补阴血，以充实肝阴，间接敛藏肝气。如西山先生解释之“白芍能敛阴而泻肝火，酸以入肝，苦以下逆也；甘草泻心即泻火之源，而兼缓肝之急，补土之虚。”此方虽药只二味，但立法平正可取，确有使“脉缓，中宽，气和，血定”的疗效。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆
3. 一方奠基，辨证化裁
西山先生以甲己化土汤作为基础方，然后根据“气逆者调之，血热寒之，血寒温之，血滞行之，血逆降之，血脱固之，气虚补之，气脱收之，脏虚填之，上之下之，扶之抑之”的原则，开列了十多个作为示范性的加药法，于临床辨证，较为得体，诚可使“学者引伸其意，推而广之，不患病多术穷。”
如气逆火浮，胸中火燔，烦躁闷乱，身热面赤者，宜先降浮气，气降则火降，加郁金、童便，若肝厥胁痛者加香附，若胆胃俱逆，加竹茹、青黛，如血来势暴急量多，口鼻俱出者，宜先降逆，加降香、三七、童便以降血化逆。【6】
若因失血量多而血脱气败，四肢逆冷，口鼻气冷，气喘不接，急加高丽参以补气固脱；如阴虚血热，手足如烙，颧红心悸，或妇人月经先期，加丹皮、生地、童便，伏龙火而兼滋心肾，切忌芩连知柏，苦寒败胃；如失血病程较长，肺肾津亏，加入两富汤（熟地、麦冬）以兼滋肺肾之阴；若迁延吐血，缠绵不愈，加侧柏叶、茅根、童便，急止其血，如兼见足冷、气逆胁胀，或身痛筋惕，为阳虚失血，肝火内鼓，切忌寒凉，宜以本方同入《金匮》柏叶汤（方中马通汁系马粪绞汁，可以童便代替）以温经止血，如血证已久，时止时发，兼见大便色黑，目黯血凝者，为有瘀血，加茜根、茅根、大蓟消瘀活血，使瘀去而血自止。
如脾不统血，兼见肢冷畏寒，加白术、黑姜、枣仁以温脾止血；如夏月伤暑失血，手足抽搐，为热入血分，血燥生风，与暑瘵不同，宜加滑石、丹皮、童便、扁豆，使暑清而血自止，如暴吐或久吐血后，精神不振，心惕怔忡，为血海大虚，加阿胶、龟胶、鹿胶等填补精血，多服可免成损之患。
如为便血，加灶心土、阿胶、百草霜；尿血加蒲黄、车前、茯苓等；鼻血加白茅花、犀角、百合。
4. 久嗽咳血专主于肺
“凡失血初起，先责重肝脾”，然治疗久嗽咳血，西山先生认为咳血嗽血的病变专主于肺，而伤肺之因，乃由外受风寒，或停痰饮，复因治疗失误，使寒邪内闭，郁转为热，导致肺失治节，久之，五脏均受损害【6】。故在治法上应重视正气，以肺为本，兼养四脏，辅以散寒下气，治以其家传方“枇杷叶散”，处方为：枇杷叶、沙参、麦冬、天冬、贝母、苏子、杏仁、阿胶、白芍、白术、茯苓、熟地、当归、枣仁、山药、炙草、川牛膝、附子，水煎，临卧服。此方保肺健脾、益气补肾，对肺脾肾虚弱之慢性咳嗽咯血者，确有调补的作用。
5. 脏腑辨证，习古验今
西山先生治疗血证尚不囿于此，书中还记载了他怎样按照血证的发病特点，从脏腑辨证出发，运用古方的一些临床经验。可取之处不少。摘其要者如下【6】：
对失血病人，下元虚甚，而见发热、口渴、气喘、戴阳等龙雷火动者，以六味地黄丸加肉桂、酒炒黄柏治之。此法吸取了赵养葵、朱丹溪治疗龙雷火的经验，而独创了以肉桂引伏、黄柏苦折的“半引半折”法，曲尽其妙。
证惟需视病之缓急和尺脉的虚实而掌握运用，对慢性失血之脾胃气虚，证见胸闷胃胀、食少痰多者，当专养脾胃而不得急治血证，宜以小建中、补中益气、理中汤三方分而治之；对阴阳两虚，脾胃并败，证见咳嗽咯痰，寒热间作，或血证按节乃发者，用《冯氏锦囊》之归脾养营汤（熟地、山药、白术、麦冬，枣仁、五味、白芍、肉桂、茯苓、莲米、牛膝、沙参加减治之，若正气虚赢，伏邪仍在，寒热间作者，谓之“风劳热病”，当仿虚劳治法，以黄芪建中汤补虚建中；失血后期，脾阴大亏，舌燥唇热，口渴，肌热，心悸者，又宜用“柔脾汤”（黄芪、白芍、熟地、炙草、粳米）频服；又有失血过多，反见口渴、大热、烦躁，如白虎证者，属真虚假实，切不可误投寒凉，而应以当归补血汤调营养卫，伴阳生阴长而虚热自退。
肝郁化火、口苦目眩、胁胀，熇熇发热者，逍遥散以银柴胡易竹叶柴胡，加贝母、地骨治之，热伏血分而阴虚肝郁者，宜景岳“真元饮”加味（熟地、当归、青简、童便、炙草）；若咯血而兼见遗精者，以补中益气汤与六味地黄丸早晚交替服用，使肺胃之旧得以升举，脾肾之阴得以降润。
参考文献
[1]清·杨凤庭著，刘梖文参订.杨西山失血大法[M].守经堂刻本.
[2]陈先赋. 杨西山《失血大法》考[J]. 浙江中医学院学报，1981，06:26-27.
[3]徐善元. 未刻本《失血大法》评价[J]. 浙江中医学院学报，1980，02:9-10.
[4]汉·张仲景述，钱超尘，郝万山整理.伤寒论[M].北京：人民卫生出版社，2005.
[5]王于民,陈先赋. 楊西山学术思想略析[J]. 成都中医学院学报,1981,03:74-75.
[6]杨崇华. 《失血大法》评述[J]. 四川中医，1984，01:3-5.
论文作者:格里申（Grishin Vikentiy), 李宇俊思
论文发表刊物:《医师在线》2017年4月上第7期
论文发表时间:2017/6/13
标签：西山论文; 童便论文; 白芍论文; 甘草论文; 大法论文; 熟地论文; 建中论文; 《医师在线》2017年4月上第7期论文;