对立违抗障碍儿童家庭影响因素和家庭相关干预方案，本文主要内容关键词为：家庭论文,对立论文,障碍论文,因素论文,儿童论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
分类号 BR395
1 引言
对立违抗障碍(Oppositional Defiant Disorder,ODD)是一组以对权威人物(authority figures)的抗拒、挑衅、公然违抗、敌对等行为为典型特征的障碍，包括情绪失去控制，与成人争吵，易激惹，公然违抗他人等症状表现(Lodber,Burke,Lahey,Winters,& Zera,2000)。对立违抗障碍属于破坏性行为障碍(Disruptive Behavior Disorder,DBD)之一，在儿童青少年中患病率较高：国外调查发现患病率在2％～16％之间(Lodber et al.,2000)，而国内调查7～15岁的青少年时发现ODD的患病率为8％(孙凌，苏林雁，刘永忠，2001)。本文中提到的ODD是指对立违抗障碍，而ODD症状是指对立违抗障碍的症状表现，如情绪失去控制，易激惹，与成人争吵等。
ODD的发病原因比较复杂，影响其症状表现的原因也很多。目前研究倾向认为是由生物学因素和心理社会因素共同作用引起的。在生物学因素方面，有研究发现ODD儿童的肾上腺雄性激素的水平比正常儿童高；ODD儿童在遇到精神刺激时，皮肤电传导和心跳比率降低，表明ODD儿童对刺激的反应能力减弱(Karnik,McMullin,& Steiner,2006)。近年来在对ODD患者的执行功能进行研究时发现ODD患者行动缺乏目的性和计划性，意志力薄弱，可能与额叶执行功能缺陷有关(Raine,2002)。心理社会因素又包括家庭环境、同辈群体、学校环境、社会文化等因素。家庭作为儿童出生和早期成长过程中最重要的环境，对儿童的身心健康发展起着关键性作用(陶国泰，1997)。
本文通过回顾ODD的有关研究，从家庭系统论的角度探讨了家庭因素对儿童ODD患病率和症状的影响，综述了家庭相关的干预措施，旨在强调影响儿童ODD患病情况的重要家庭因素，并从家庭角度对国内儿童ODD的预防和临床干预提供参考。
2 家庭影响因素
家庭影响因素涵盖了与家庭相关的各个方面。本文将从家庭系统论的角度对家庭影响因素进行梳理。该理论将家庭看成一个完整的单位，看成一个系统，家庭成员是系统的组成部分，每个成员之间都是交互作用的(Nichols,Schwartz,&林丹华，2005)。近年来，学者们注意到家庭作为一个系统可以划分为三个水平：整体水平、互动水平、个体水平，不同水平对个体的影响不同(Vose,2010)。本文将尝试从家庭的三个不同水平来综述对儿童ODD患病率和症状产生影响的家庭因素。
2.1 整体水平
就整体水平而言，家庭被看作一个完整的单位和系统，它将作为一个整体对家庭成员发挥作用。本文中，整体水平包括家庭的社会经济地位，家庭完整性，家庭氛围(家庭成员之间的亲密度、矛盾性、情感表达方式等)等方面。
2.1.1 社会经济地位
社会经济地位是对家庭的经济收入、社会地位等家庭物质文化条件的综合评估(Lodber et al.,2000)。以往许多研究都表明家庭较低的收入、失业、贫困等不利的经济状况都与儿童的对立违抗等破坏性行为密切相关。早在2002年的研究综述就得出结论，在低收入家庭中，ODD的患病率更高(Burke,Loeber,& Birmaher,2002)。新近研究的结论是一致的，Harvey,Metcalfe,Herbert和Fanton(2011)及Forssman,Eninger,Tillman,Rodriguez和Bohlin(2012)均发现，家庭收入低、少数族群、家庭不完整等因素都与青少年对立违抗等破坏性行为问题显著相关，且前者对后者有显著的预测和解释作用。
社会经济地位奠定了家庭的物质和精神基础，由此影响着整个家庭环境。有研究发现，社会经济地位对于压力、冲突、父母的抑郁和敌对等因素有间接作用，而压力、冲突等因素又直接影响孩子的ODD症状(Lavigne,Gouze,Hopkins,Bryant,& LeBailly,2012)。这在一定程度上揭示了社会经济地位对ODD症状的影响机制：社会经济地位对家庭环境有着重要影响，而家庭环境对于儿童行为起着直接的塑造作用。一般来讲，较低的经济地位意味着家庭中收入较少，生活环境较差，生活水平较低，面临的生活压力较大，家庭中相应的冲突也更多。因而增加了孩子的ODD患病率，导致孩子的ODD症状更加明显。
2.1.2 家庭氛围
家庭氛围是家庭生活中人与人之间相互联系时所形成的一种气氛，它是笼罩在家庭中的特殊氛围，直接影响着家庭成员的内心感受，对家庭成员的成长起着潜移默化的作用(韦臻，罗学荣，朱焱，2005)。家庭氛围的评价指标包括亲密度、情感表达、矛盾性、独立性等多个维度(Nichols et al.,2005)。良好的家庭氛围应该是相互支持，冲突较少，情感表达恰当，矛盾性较低，各个成员间相对独立的，而不良的家庭氛围则恰恰相反(Nichols et al.,2005)。回顾以往研究发现，家庭的亲密度和矛盾性两方面与ODD的症状有着密切相关。
家庭的亲密度是家庭成员情感连接的重要标志，代表家庭凝聚力强弱。具体表现在家庭成员之间是否相互支持和帮助、共同参与家庭事务的意愿、家庭氛围是否和谐等方面(费立鹏，1999)。亲密度高有助于孩子形成健康的心理和行为方式，对孩子的ODD等破坏性行为也有缓解作用(Burke et al.,2002)。Lucia和Breslau(2006)在一项追踪研究中发现，家庭凝聚力是孩子心理健康的重要影响因素，而且对孩子的内化性行为问题及注意力障碍发挥起着很大作用。国内有学者研究发现：在对健康家庭、单纯ADHD组家庭及ADHD伴ODD组家庭的现实亲密度因子和理想亲密度因子进行比较时发现，这三组在两个亲密因子上得分存在显著差异(分别为p＜0.01和p＜0.05)。两两比较发现，ADHD伴ODD组的家庭亲密度最差，其次是单纯ODD组家庭的亲密度，健康组家庭的家庭亲密度最好(张跃兵，罗学荣，管冰清，袁秀洪，叶海森，宁志军，2008)。在对单纯ODD组家庭和健康组家庭进行比较时发现，单纯ODD组的实际亲密度也显著的低(p＜0.05)(陈雷音等，2011)。这说明，ODD儿童的家庭比单纯ADHD家庭和健康家庭更为冷漠，家庭成员之间的情感联系更少。
家庭中的矛盾性考察了家庭成员之间发生冲突的情况。家庭中如果存在过度的冲突和矛盾，且得不到合适的化解，将会恶化家庭成员之间的关系，导致或激发孩子的破坏性行为，对ODD症状起着推波助澜的作用(Burke et al.,2002)。Lavigne等(2012)在对患有ODD的孩子考察发现：家庭中的冲突和压力会直接影响到孩子的ODD症状，并通过父母的抑郁和抚养方式、孩子的情绪管理等来间接影响到孩子的ODD症状，说明家庭中的冲突会正向预测孩子的ODD症状。家庭中的矛盾性会增加孩子的ODD症状，反之，孩子的ODD症状也对家庭中的矛盾性起着推动作用。另有研究发现，ODD患者家庭更多地存在高度的愤怒、频繁的争吵，且在其他共患疾病得到控制以后，ODD仍可以显著地预测家庭和社会功能失调(Greene et al.,2002; Luman,Sergeant,Knol,& Oosterlaan,2010; Harvey et al.,2011; Burnette,2013)。同样，国内研究也发现，ODD儿童的家庭比健康家庭中存在更多的矛盾性，表明ODD儿童家庭中，家庭成员之间存在明显的争强好胜、易怒、相互责备和批评，缺乏相互关心，不能和睦相处(黄广文，苏林雁，苏巧荣，任颖，2006；黄文广等，2007)。刘津和王玉凤(2007a)更进一步发现，夫妻间的长期冲突可使ADHD共患ODD的比例增加4.04倍。这意味着ODD儿童家庭成员间的矛盾冲突比单纯ADHD家庭和健康家庭更加剧烈，这样的矛盾冲突也会增加儿童患ODD的概率。
家庭亲密度和矛盾性分别是考察整体家庭氛围最关键的积极指标和消极指标，最能够体现家庭成员之间的关系以及家庭生活的氛围。亲密度高的家庭中，家庭成员之间相互支持帮助，家庭氛围和谐，这一方面可以为孩子成长提供安全和睦的心理氛围，一方面可以帮助孩子习得积极建设性的问题解决行为。反之，如果家庭成员相互冷漠、疏离，甚至矛盾冲突强烈，则会引发紧张、冲突、压抑的家庭氛围，一方面孩子会缺乏应有的安全感，易形成焦虑、孤僻等负面情绪，另一方面孩子还可能习得对抗冲突式的行为模式，导致ODD症状的产生。
2.2 互动水平
互动水平又称子系统水平，是指两个或以上的家庭成员之间的互动作用，例如父母对子女的教养方式、夫妻关系等，它隶属于整体的家庭系统。家庭子系统之间相互影响，并共同作用于整个家庭及其中的个体。在互动水平上，以往的研究主要探索了父母教养方式对儿童ODD患病率和症状的影响，近年来有些研究也考察了夫妻关系对ODD患病率和症状的影响(Harvey et al.,2011; Burnette,2013)。
Pfiffner,McBurnett,Rathouz和Judice(2005)及Miller,Loeber和Hipwell(2009)及Burnette(2013)在研究中都发现，父母惩罚性的养育方式和父母温暖程度低与孩子的破坏行为相关并对其有预测作用。Boden,Fergusson和Horwood(2010)在研究ODD等障碍的家庭风险因素时发现，父母的适应不良行为、虐待孩子、对孩子实施家庭暴力都可以显著预测青少年期的ODD。另有学者发现，母亲对孩子情绪的辅导是儿童ODD症状的保护性因素(Dunsmore,Booker,& Ollendick,2012)。国内有学者研究发现，ODD儿童的父母在惩罚、干涉、拒绝养育方式因子方面得分显著高于没有ODD儿童的家庭(陈雷音等，2011；张跃兵等，2008)。另有学者研究ADHD儿童共患ODD的影响因素时发现，父母责骂孩子每周2次以上，是ADHD共患ODD的危险因素，预测系数达到了53.5％(王洪，苏林雁，黄广文，刘军，耿耀国，2006；刘津，王玉凤，2007a)。
Connor,Steeber和McBurnett(2010)和Lanza和Drabick(2011)研究发现，缺乏家庭规则，缺少父母监管是ODD症状的危险性因素，可能会增加ODD的发生，意味着放任自流的家庭养育方式也会增加ODD症状。Duncombe,Havighurst,Holland和Frankling(2012)发现，不一致的管教纪律，负面情绪的表达会促发孩子的破坏性行为问题和情绪调节问题。国内学者也发现，ODD儿童家庭中父母的偏爱、父亲的过度保护显著高于一般家庭(陈雷音等，2011；张跃兵等，2008)。
近来学者研究发现，ODD儿童父母的不良养育方式影响并可以预测ODD症状，而ODD症状也反过来推动了不良的养育方式(陈雷音等，2011；Combs-Ronto,Olson,Lunkenheimer,& Sameroff,2009)。也就是说，这两者之间会形成一个恶性循环，不良的养育方式引发ODD症状，而ODD症状更加恶化了父母的养育方式。但另外一方面，良好的养育方式可以促进ODD症状的好转，这种症状的好转又可以增强父母的自我效能感，强化良好的养育方式。Gardner,Shaw,Dishion,Burton和Supplee(2007)的研究发现，只要采取一点点的预防性干预措施——积极主动地教养孩子，就可以有效地降低孩子的ODD症状。Blanchard(2008)和Boyle等(2010)的研究都表明，提高父母的抚养技能，改善父母养育方式可以有效的减少孩子在家庭中的对立违抗行为。国内刘津和王玉凤(2007b)和张文武(2011)都研究发现，父母培训法(parent training)对于改善共患ODD的ADHD患者的ODD症状有很好的效果，这种改善效果好于单纯使用药物疗法。
上述互动方式有关的研究都充分说明，养育方式与ODD的相关。从应激—易感性模型(the Stress-Vulnerability model)出发，可以认为在ODD儿童本身就带有易患该障碍的人格特质基础上，父母对子女的管教表现为惩罚、冷漠、过度干涉或过度保护、不一致的管教纪律等因素可以构成应激源会引发儿童的ODD。且双方不断累计，相互作用，产生双重效应，导致ODD问题越来越严重。这充分说明了养育方式和ODD及症状之间的相互作用关系，也启发父母改善教养方式，增加亲子间积极互动，以减少ODD患病率，缓解孩子的ODD症状。
夫妻关系方面，有研究表明，在ODD儿童家庭中，父母间存在明显的夫妻冲突甚至暴力行为，这与孩子的ODD患病率和症状相关显著，且具有预测作用(Harvey et al.,2011; Burnette,2013)。夫妻冲突如何影响儿童ODD症状，这可能是儿童社会学习的结果。儿童会学习和模仿父母解决问题的方式，当家庭中夫妻间冲突和暴力较多，儿童则学会了以暴力和敌对的方式来解决问题。
在上述互动水平中，不仅父母的不良养育方式这种直接作用于儿童的方式会影响到儿童的ODD患病率和症状，而且夫妻关系、夫妻相处和夫妻冲突也会对ODD有影响。这可能是因为夫妻之间的关系与相处影响着夫妻各自的情绪、行为，而这种情绪、行为又会体现在跟孩子的互动上，造成在养育孩子的时候没有能力感，所以采用惩罚性的、温暖感低的方式教养孩子。
2.3 个人水平
个体水平聚焦于单独的家庭成员自身。在这个水平上，主要从父母和儿童这两个个体、两个角度的个体水平去考察。父母个体水平中，以往研究主要考察了父母的精神健康状况、文化水平、父母的压力、心理控制源；儿童水平中，以往研究主要考察了儿童的智力和学习水平、气质特征、其他行为和情绪问题等因素对儿童ODD患病率和症状的影响。
2.3.1 父母的精神健康状况
父母的精神健康状况的好坏会增加儿童的遗传易感性，直接影响孩子的发展，也可能通过家庭环境、父母的养育方式间接影响孩子的成长。有学者在研究中发现，ADHD共患ODD和CD的家庭中，母亲的抑郁和父亲的酗酒的比例都很高(Kilic & Sener,2005)。还有学者探讨了破坏性障碍儿童与父母的抑郁症之间的关系，研究发现父母的抑郁症状不仅可以导致孩子患有抑郁症状，还可能影响孩子产生破坏性行为，但具体原因还不清楚(Hirshfeld-Becker et al.,2008; Harvey et al.,2011)。Zisser和Eyberg等(2012)研究了母亲的ADHD对于亲子互动和孩子的破坏性行为的影响。母亲的ADHD症状会降低她在亲子互动中的主动性，且容易忽视孩子的行为，以至于导致孩子破坏性行为增加。Connor等(2010)和Duncombe等(2012)的研究也证实，父母心理健康对孩子的破坏性行为问题和情绪调节有很大关系。国内学者发现，精神病阳性家族史也可以显著预测ADHD共患ODD的症状(刘津，王玉凤，2007a)。
2.3.2 父母的文化水平
较低的父母文化水平对ODD有不利的影响，会增加其患病率和病状。Rydell(2010)在对瑞士患有ADHD和ODD的孩子及其父母进行研究后发现，母亲的教育水平低与ODD和ADHD的高患病率相关。国内研究也有类似的发现：父母文化程度越高，子女ODD的患病率越低；父母文化程度为大学的，子女ODD的患病率最低；父母职业为“个体”的孩子患ODD的比例更高，且差异显著(黄广文等，2007)。
2.3.3 父母的压力
除了精神健康问题这样稳定的心理因素，情景性的心理因素——父母的压力也会对ODD症状产生影响。母亲的压力与孩子的破坏性行为存在显著相关，母亲的高压力水平可以预测了孩子在家中的行为问题(Barry et al.,2005; Fossum,M
rch,Handeg
rd,Drugli,& Larsson,2009)。母亲和父亲的抚养压力，母亲的工作状况与家庭间的冲突可以预测孩子的内化性行为(internalizing behavior)症状，如躯体主诉(身体不适)、焦虑/抑郁等；母亲的工作与家庭问的冲突，母亲和父亲的抚养压力，母亲认为父亲对家庭事务的参与程度可以预测外化性行为(externalizing behavior)症状，如违纪行为，攻击行为等(Hart & Kelley,2006)。Rydell(20101在考察生活压力和消极的生活事件对ODD和ADHD患者的影响时发现，父母的消极的生活事件产生的压力对于ODD症状有额外附加的作用。
2.3.4 父母的心理控制源
父母的心理控制源也与ODD及其症状有着密切的关系。心理控制源是指人们对行为或事件结局的一般性看法。倾向于内部控制(internal control)的人，把行为结果归因于自己的内部因素，如能力、努力等；倾向于外部控制(external control)的人，则会把行为结果归因于外部压力，如命运、机遇和他人(闻吾森，王义强，赵国秋，孙建胜，2000)。有学者调查了墨西哥裔美国人中有行为问题的学龄前儿童，发现学龄前儿童的行为问题和父母的外控心理源有关(McCabe,Goehring,Yeh,& Lau,2008)。国内学者也在研究中发现，ODD儿童的父母在教育成效、子女对父母生活的控制、父母对子女行为控制等问题上的外在控制性较强(张跃兵等，2008；陈雷音等，2011)。这些研究都表明，ODD儿童的父母更倾向于认为儿童不良行为不是由父母本身的控制所能决定的，他们在对待儿童行为问题时，过多依赖或强调客观条件，而不是靠主观积极想办法或努力争取好的结果。
2.3.5 儿童的智力水平
研究结果关于智力和破坏性行为的关系并不一致。通常而言，较低的智力被看作破坏性行为的危险性因素，它不仅影响儿童的学习成绩，还会与后来的破坏性行为有关。然而也有研究表明，高智商也可能与破坏性行为相关，相比正常小女孩，有破坏性行为的小女孩智力测验得分偏高(Burke et al.,2002)。
2.3.6 儿童的气质特征
气质是儿童早期发展中个性的重要方面。有学者研究发现：儿童早期的某些气质特征如消极的情绪、紧张和不灵活等可以预测儿童后来的外化性行为问题，而抑制性的退缩气质特质则较少与外化性行问题相关(Sanson & Prior,1999)。作为一种天生的特质，气质特征对儿童问题行为的影响更多被看作是生理遗传因素，在一项双生子研究中，Gjone和Stevenson(1997)发现基因对气质性情绪和侵犯性行为的相关发挥了显著作用。
2.3.7 儿童的其他行为和情绪问题
ODD最早是作为ADHD的一种伴随症状，后独立出来。研究表明，ODD常共患有ADHD、CD、焦虑、抑郁等行为或情绪障碍。国外报道ODD合并ADHD的几率为35％～64％，而ADHD合并ODD的几率为54％～93％，我国调查发现ODD合并ADHD的几率为51％(苏林雁，王长虹，2007)。此外，ODD共患焦虑、抑郁障碍也很多见，有学者在抽样社区发现ODD共患焦虑障碍为14％，抑郁障碍为9％(Lodber et al.,2000)；国内韦臻等(2005)在长沙市的调查中发现，排除ADHD及其他精神障碍后，发现单纯ODD中学生普遍存在抑郁和不同类型的焦虑障碍，如广泛性焦虑、学校恐怖症等。
个体因素方面，既有来自父母的个体因素，又有来自儿童自身的因素。任何一个因素存在，都有可能促发ODD。不同于互动因素的是，两者不会直接地互相作用。但是这些因素容易与家庭的整体水平和互动水平结合起来，就会起到推波助澜的作用。
3 家庭干预方案
迄今为止，研究者根据影响ODD的因素已经发展出较多的ODD干预措施方案，有学者将其大致分为三类：个人和家庭心理治疗方法(individual and family psychotherapeutic approaches)、药物方法(medication)和社会治疗(sociotherapy)(Action,2007)。本文结合上述家庭因素对ODD儿童的影响，重点介绍家庭相关的干预方案。在家庭干预方案中，发展最成熟应用最广泛的为父母行为训练(Behavioral Parent Training,BPT)，其他家庭相关的干预方案还有结构式家庭治疗，多方法心理教育干预等。这些干预方案有的涉及到家庭的整体水平，有的涉及到互动水平，有的涉及到个人水平，但大部分干预方案会同时涉及到家庭的整体水平、互动水平和个人水平，或者由个人水平促进互动水平，进而促进整体水平。
3.1 父母行为训练(Behavioral Parent Training)
父母行为训练模式是由1968年Patterson和Guillion的“如何管孩子(Living with Children)”项目发展而来，也称为父母管理训练(Parent Management Training,PMT)、家庭行为治疗(Behavioral Family Therapy,BFT)、父母训练(Parent Training,PT)、亲子互动疗法(Parent-Child Interaction Therapy,PCIT)(Pearl,2009)。它的理论依据是操作条件作用原理和社会学习理论，旨在通过改变父母教养方式来改善儿童日常功能(Stadler,Bolten,& Schmeck,2011)。
父母行为训练方案旨在教授父母以高效的行为管理策略替代过于宽松、过于严苛或不一致的行为管理策略(Chacko,Wakschlag,Hill,Danis,& Espy,2009; Pearl,2009)。BPT十分重视亲子关系，认为有着良好母子关系的孩子更易服从规则(Kochanska,Forman,Aksan,& Dunbar,2005)。BPT的基本假设认为儿童的不服从行为是适应不良的家庭互动方式引起的，因而关键在于教授父母如何通过正强化物，例如积极关注、使用代币和具体奖励，以增加孩子的良好行为；如何通过有效、非高压的惩罚措施，例如忽略、出局(time-out)，来应对严重的问题行为；如何正确区别良好行为和问题行为，并对这些行为做出快速、合适的应答：如何正确记录和评估孩子行为的改变(Stadler et al.,2011; Farley et al.,2005)。另外，父母适当的指令方式可以增加孩子的顺从：指令委婉化、指令具体化、给孩子一定的反应时间(5～10s)，以平静的语气对待孩子(Pearl,2009)。在BPT项目中，出局是一种常用的有效策略，它一般是指让不服从的儿童独自坐在椅子上，在一定时间内将其限定于这一无聊的空间，父母对其抗议不予任何形式的理会(Hupp,Reitman,Forde,Shriver,& Lou Kelley,2008)。不同BPT项目建议的出局时长不同，但大部分建议年纪较小儿童的出局时间不超过2～5分钟，并且一些项目建议随着儿童年龄增加，如每增长一岁就增加一分钟的出局时间(Kazdin,2005; Barkley,1997)。
BPT项目实质上就是以教授父母运用高效的行为管理策略替代过于宽松、过于严苛或不一致的行为管理策略的一种基本家庭干预方案，不同的研究者和治疗师基于这个基本的理念和原则，发展出了不同的BPT应用变式(Pearl,2009)。BPT模式的具体应用变式主要包括：不服从儿童帮助项目(Helping the Noncompliant Child)、亲子互动治疗(Parent-Child Interaction Therapy,PCIT)、顽劣年纪系列(The Incredible Years)、三P积极父母项目(Triple P-Positive Parenting Program)(Pearl,2009)。
3.1.1 不服从儿童帮助项目(Helping the Noncompliant Child)
不服从儿童帮助项目，是由Forehand和McMahon博士基于BPT基本模式发展出的针对3～8岁儿童的不服从行为的干预项目(Forehand & McMahon,1981)。
项目分为两个阶段，父母通过学习示范和角色扮演，在培训中和家中与孩子进行练习。第一阶段是帮助父母对儿童的服从行为和其他恰当行为进行积极的口头和身体关注；对少许的不恰当行为进行“积极忽视”；第二阶段是指导父母对孩子使用清晰的指示，给孩子的服从和不服从行为给予恰当的反应(例如一点特权或出局)。此外，该项目还为父母提供复习讲义，并提供表格以记录结果。在培训中，父母和孩子每周进行1～2次治疗谈话，每次约60～90分钟，总计8～10次。当父母显示出有能力提升或孩子对治疗对话有所反应，则该治疗阶段可以结束(Forehand & McMahon,1981)。
不服从儿童帮助项目的服务对象是学龄前或低龄的不服从儿童的父母。它的培训方式主要是单独的家庭，通过建立积极的，亲社会的互动模式，不服从儿童帮助项目能够帮助营造家庭成员之间相互支持、和谐共处氛围；指导父母如何应对孩子的不服从行为，改进的家长的育儿技巧；并最终增加儿童亲社会行为，并减少其问题行为。有研究表明，它能够有效的指导父母如何强化儿童的恰当行为和忽视儿童的不恰当行为，提升父母的养育方式，改善孩子的不服从、攻击、发脾气等行为(McMahon & Forehand,2005)。
3.1.2 亲子互动治疗(Parent-Child Interaction Therapy)
亲子互动治疗，是由Sheila Eyberg博士等人于20世纪70年代发展出的一个针对孩子的严重问题行为的二元(父母—孩子)的干预项目(Herschell,Calzada,Eyberg,& McNeil,2002)。该项目一般采用两阶段：指向儿童的互动(Child-Directed Interaction,CDI)和指向父母的互动阶段(Parent-Directed Interaction,PDI)来提高亲子关系(Pearl,2009)。
在CDI阶段，父母将学习一些传统的游戏疗法技巧，例如跟随孩子的引导，模仿孩子的游戏，对孩子进行无条件关注等，以选择性地加强亲社会行为，忽略不恰当行为，阻止危险行为(Pearl,2009)。当父母已经掌握了CDI阶段的技巧，就可以开始PDI阶段。在这一PDI阶段，父母除了在治疗师的指导下继续练习在CDI阶段传授的技巧外，还要学习如何有效的传达命令，如何对孩子的恰当和不恰当行为进行回应，如何运用出局等策略。此外，干预课程还包括书写和角色扮演。治疗时间一般为10～20周，每周一小时(Pearl,2009)。
亲子互动治疗最大的特色在于它聚焦于游戏疗法，从父母和孩子二元的角度来改善亲子关系。该项目的培训主要是在社区门诊的环境中进行，也可以在团体环境、课堂和家庭中进行。该项目的评估是与治疗相互交织的，在干预治疗期间，治疗师运用单面镜观察亲子互动，并通过耳机指导家长如何强化孩子的正确行为，减少孩子的问题行为，这样能够及时的纠正父母养育方式。另外，通过游戏的方式，可以有效地拉近亲子之间的关系，促进亲子积极互动。
3.1.3 顽劣年纪(The Incredible Years)
顽劣年纪系列，由Carolyn Webster-Stratton博士等人开发，针对0～12岁有行为问题的儿童，由父母训练、教师训练及儿童训练等三部分干预项目组成(Webster-Stratton & Reid,2003)。每一项目都包括了超过200份的录像片段，其内容囊括父母、教师及儿童可能面对的一般情景，展现了各情景下解决问题的无效或有效方式，提供了解决一般问题的框架。除了录像片段，每一项目也都包括了针对不同阶段的详细治疗材料，如书、练习活动和家庭作业材料等(Webster-Stratton,Reid,& Hammond,2004)。
基础的父母训练项目一般为12～14周，每周2小时，干预方式是团体干预，一般每一小组包括12～16位家长；训练具体内容包括针对孩子的游戏训练、鼓励、表扬、有效强化训练和规则设置训练等。培训师通过播放视频，让家长进行讨论，学习具体的问题解决技巧；在团体干预之外，培训师会给父母布置阅读和行为的家庭作业，让父母在家和孩子进行练习(Reid & Webster-Stratton,2001)。该项目主要是通过家长学习和练习来改善父母的教养孩子的技巧。
教师训练项目类似于父母项目，大约15～25名教师组成一个小组，一般每个月接受一天的训练、或每周2小时(持续18～20周)、或4～6天的全程工作坊训练、或14个2小时的课程。讲授内容包括如何与学生建立积极关系、提升父母—教师合作和父母参与度的策略、教师表扬与积极关注、通过规则设定与出局减少不适当行为等，以提高儿童亲社会水平及其解决问题的能力(Reid & Webster-Stratton,2001)。培训通过播放视频让教师进行思考、讨论，并学习问题解决策略，以及进行必要的角色扮演：培训师还会把他们看作问题解决专家，鼓励教师间相互支持；在培训之外，培训师还会对学校的孩子进行观察，与教师会面，促进老师和家长之间的沟通(Reid & Webster-Stratton,2001)。
顽劣年纪系列中的儿童训练项目最初是为了治疗ODD障碍或其他早期行为问题的儿童而开发的，这一项目由心理健康方面的咨询师或治疗师或儿童专家来带领，形式为每周2小时课程的团体辅导，小组成员约5～6人，一般持续18～22周(Baydar,Reid,& Webster-Stratton,2003; Webster-Stratton,Jamila Reid,& Stoolmiller,2008)。在培训中，咨询师会对每次团体辅导的内容、目标进行详细阐述，播放视频，并进行一些小组活动(Webster-Stratton et al.,2008)。该项目通过向儿童说明行为规范，教授他们合理的表达自己的情绪，指导亲社会行为，可以有效的控制孩子自身的问题行为，加强亲子之间的积极互动。
顽劣年纪系列项目是一个复杂的BPT的应用变式。它从父母、孩子、教师三个角度来对孩子的问题行为进行干预，不仅提高了更多的可选干预方案，也促进三个系统之间的沟通互动及相互支持。它的干预方式为团队辅导，可以促进团体间相互学习相互支持。通过播放视频，可以促进被培训者反思、讨论和学习。
3.1.4 积极教养计划(Triple P-Positive Parenting Program)
积极教养计划是由Matthew Sanders博士等人开发的，旨在预防0～12岁儿童的严重行为、情绪及发展问题(Sanders,1999)。依据问题的严重度，其干预治疗具体分为1～5级(Kazdin,2005)。
1级为普适性3P(Universal Triple P)，通过媒体和推广活动向父母提供教养策略指导，使用纸质或电子媒体、宣传小册以及录像带，将为行为问题儿童寻求帮助的过程正常化。研究表明，电视教学显著降低了儿童问题行为和父母不适当教养行为，提升了父母的教养自信(Sanders,Montgomery,& Brechman-Toussaint,2000)。2级为选择性3P(Selective Triple P)，通过为父母提供一个简短的1～2时程、20～30分钟的咨询，解决其对孩子行为及发展的困惑(Sanders,1999)。干预材料包括针对行为问题预防与控制的一系列教养策略宣传小册及录像带。3级为初级关注3P(Primary Care Triple P)，针对孩子有轻微行为问题的情况，提供4个时程(20分钟)的策略训练以及教养策略宣传小册，其教授知识也可适用于家中其他无行为问题的孩子上。若持续几周都无改善，则将转移到更高级的干预治疗中(Sanders,1999)。4级为强化教养技能培训(Intensive Parenting Skills Training)，这一级别的治疗主要针对尚未达到诊断标准，但确实有着严重问题的孩子，具体包括标准、小组及自我指导等不同干预治疗形式(Sanders,1999)。5级为强化3P(Enhanced Triple P)，主要是家庭干预，针对家庭压力复杂、有严重行为问题的孩子，对家庭成员单独或一起提供个体治疗模式干预(如家访、问题解决技巧及同伴支持等)(Sanders,1999)。
积极教养计划最大的特点是对将儿童的问题进行了等级划分，并针对不同等级进行了不同干预，在前4级中，主要是指导父母的养育方式来预防儿童问题行为的产生，及时干预儿童的轻微问题行为或未达诊断标准的严重问题行为。而在第5级中，则是通过对家庭干预和个体干预，一方面着手从整体水平改变整个家庭的氛围，从互动水平改善父母的养育方式；另一方面也从孩子个体水平角度控制负面情绪和行为。这使得干预方案更加全面而具有弹性和针对性。另外，较别的干预方式而言，该干预方案关注到了早期的问题较轻的家庭，并对这样的家庭采取了灵活的指导，使得这个项目的受众更多，应用更广泛。
以上四大干预项目是最经典的BPT应用变式。另外，还有父母培训八步法、专门针对寄养儿童ODD症状的寄养家庭早期干预(The Early Intervention Foster Care Program,EIFC)。父母培训八步法由Hanf于20世纪60年代始创、由Barkley扩展的培训法。它能有效帮助家长理解孩子产生对抗行为的原因，教给家长如何关注、表扬孩子，如何用一套极为系统的代币方法奖励或惩罚孩子，如何在公共场所监管孩子，如何纠正孩子在学校的不良行为等。寄养家庭早期干预能够有效帮助这些孩子拥有更加稳定的寄养家庭(Fisher,Burraston,& Pears,2005)。所有这些项目都已被证明有很好的成本效益(Pearl,2009)。在最新研究中，Enebrink及其同事将BPT的应用扩展到了互联网上，研究结果表明与以往的BPT项目相比，基于互联网的干预治疗效果也是显著的，并且成本更低、普及性更高(Enebrink,
,Forster,& Ghaderi,2012)。
国内学者刘津和王玉凤(2007b)也探讨了父母行为训练对于中国文化下的ODD及相关病症的疗效。该研究以符合DSM-IV诊断标准的30例共患ODD的ADHD患儿为研究对象，对其家长进行每周1次、为期10周的父母八步培训法培训。经过培训后，患儿的所有症状数、ADHD症状数、注意缺陷症状数、多动冲动症状数和ODD症状数都比培训前明显下降(p＜0.01)。总体有效率为80.0％，ADHD有效率为76.7％，ODD有效率为80.0％，各有效率之间的差异无统计学意义(
＝2.236，p＝0.692)。培训后符合诊断标准的ADHD或ODD的病例数分别下降57％和80％，且ODD病例数有继续减少的趋势(＝3.774，p＝0.052)。93％的家长对父母培训感到非常满意或满意，87％的家长愿意把学到的方法介绍给其他家长。这说明父母行为训练法可以应用于中国的文化和社会现状，可以有效改善ADHD及ODD症状。
经过多年的研究，BPT被学者们一致认为是对ODD干预的最好疗法(MacKenzie,2007; Schuhmann,Foote,Eyberg,Boggs,& Algina,1998)。Meyer(2001)指出对2～17岁、患有破坏性行为障碍的儿童进行的PMT干预治疗，其中1/3到2/3的儿童症状有显著改善。其它研究也表明，BPT能有效降低父母的惩罚性行为和父母压力、提高父母教养能力感、改善父母养育行为(Spencer et al.,2006)，应成为可能或已患上ODD、CD或ADHD的学前儿童的首要治疗手段(Chacko et al.,2009)。
3.2 其他家庭相关干预方案
3.2.1 结构式家庭治疗
结构式家庭治疗由Minuchin于20世纪60年代创立，是基于一些对家庭动力及其组织的假设而展开治疗的方法。它假设个人问题与家庭的动力和组织有着密切的关系，改变家庭动力和家庭组织的过程，可改变个人及家庭。结构式家庭治疗法的目标不是直接解决问题，而是改变家人的交往方式，使家庭的功能发挥(Nichols et al.,2005)。
国内学者朱振爱和廉鹏(2009)对药物结合结构式家庭治疗和单纯药物治疗进行了对比研究。对象为54例符合DSM-IV中ADHD和ODD诊断标准的患儿，平均年龄(12.6±2.7)岁，平均受教育(5.7±1.3)年。54例患儿随机分为研究组和对照组，对照组单纯药物治疗，研究组采用家庭治疗合并药物，疗程3个月。于治疗前和治疗后1周、12周用Conners父母用量表进行评定ADHD和ODD症状，用家庭环境量表中文版(Family Environment Scale Chinese Version,FES-CV)评定家庭环境的影响。结果显示治疗12周后，两组患儿在Conners父母用量表的多动—冲动、多动指数得分均显著下降，但研究组在品行问题、学习问题、心身障碍、焦虑因子明显优于对照组(p＜0.001)。FES-CV评分干预后研究组的家庭亲密度、情感表达、成功性评分高于对照组，而矛盾性、控制性低于对照组(朱振爱，廉鹏，2009)。这说明结构式家庭治疗是提升父母教养方式，治疗共患ODD的ADHD的有效方法。
3.2.2 辨证行为疗法
父母行为训练模式(BPT)主要适用于12岁及以下的儿童，而且主要是从父母的角度出发来改善家庭环境、亲子互动。针对年龄稍大的青少年自身，有学者提出运用能够改变青少年自身的另一种疗法——辩证行为疗法(Dialectical Behavior Therapy,DBT)的技能训练部分(Nelson-Gray et al.,2006)。DBT结合了东方接纳和正念原则与西方的行为改变原则，它指导青少年自身运用痛苦承受技巧来接纳和应对糟糕的感受，运用正念技巧走出痛苦迷茫面对当下，运用情绪调节技巧更清楚地认识自身的感受，然后体察每一种情绪，运用人际效能技巧来寻求改变。DBT主要是从孩子自身的角度，运用认知疗法，接纳自身，寻求改变。DBT训练已被证实能显著改善患有ODD的青少年的问题行为(Nelson-Gray et al.,2006)。也有研究者指出，针对青少年的DBT干预治疗最好能与家庭治疗相结合(Miller,Glinski,Woodberry,Mitchell,& Indik,2002)。
3.2.3 多方法综合干预
儿童ODD的发病原因复杂，涉及生物学因素和环境因素，因而对儿童ODD的干预越来越倾向于多方法综合干预，例如父母干预结合学校干预(Barkley et al.,2000)，父母干预结合药物干预(张文武，程芳，刘志旺等，2011)等。
国内学者张文武、王晓笳、程芳、刘之旺等(2011)评估了父母培训八步法结合利他林的联合治疗方案对共患对立违抗障碍(ODD)的ADHD的疗效。对象为62例符合DSM-IV中ADHD+ODD诊断标准的患儿，用父母培训法联合利他林治疗与单用利他林的药物治疗进行随机对照，治疗10周后撤除父母培训法，在第34周进行随访。以破坏性行为障碍评定量表、家长压力问卷、临床总体印象等评估症状及疗效。结果显示治疗前两组ADHD症状评分、ODD症状评分及CGI评分差异均无统计学意义(p＞0.05)，治疗10周末及随访34周末均一致显示，两组ADHD症状改善及疗效差异不显著(p＞0.05)，但联合治疗组对ODD症状的改善和疗效、减轻疾病严重程度和家长压力等方面优于单用利他林组(p＜0.01)，ODD症状的改善与注意缺陷症状的改善有正性相关(r＝0.39，p＜0.01)。
这些研究表明，多方法综合干预，尤其结合药物疗法和环境干预治疗，既针对生物学症状，又改善青少年及其家庭的态度和生活模式方面，是对ODD的最佳治疗方法(苏林雁，王长虹，2007)。
4 小结与展望
综上所述，可以发现家庭因素对于儿童对立违抗障碍有非常重要的影响作用。在以往考察的家庭影响因素的研究中，主要包括家庭社会经济地位和家庭氛围、父母对子女养育方式和夫妻关系和父母、儿童的个人心理因素等方面。这些影响因素包含整体的环境变量，互动的关系变量，及个体特质的变量，总体而言是比较全面的。在统计方法上，考察家庭因素对儿童的ODD症状的影响机制时，当下的研究不仅仅考察某些因素的独立影响，也考察了各个因素之间的交互作用对于ODD症状的影响。
家庭相关的干预方案发展成果也十分丰富：针对父母的干预项目，针对孩子的干预项目，引入其它资源，如教师、社区的干预项目，结合互联网的干预项目等等。经实践证明，这些干预方案的疗效也十分喜人。
回顾以往研究，发现以下几点不足，并对未来研究进行展望。
第一，在互动变量层面，如父母的教养方式，家庭矛盾性和亲密度方面，研究者只是对这些因素做零散的分析，而没有整合出一个全面的模型，如亲子间的互动、夫妻间的互动如何相互影响并影响孩子的ODD行为。因此，未来研究中，可以考虑整合这些互动的因素，从综合模型的角度来研究儿童的ODD问题。
第二，在研究方法上，研究者几乎都一致采用问卷法来考察影响因素。但是，问卷调查法存在很多不足之处。例如，社会赞许效应，考察的是一般性的而不是情境性的。另外，采取同一种研究方法考察自变量和因变量，存在共变性的问题。因此，可以考虑在研究中运用观察法、访谈法等，更加全面的了解影响家庭的互动及其对ODD症状的影响。
第三，对于早期的ODD症状的诊断和干预不足。ODD症状和其他症状一样，发现越早，干预越早，疗效就越好。而Fanton,MacDonald和Harvey(2008)对174名儿童为时两年的追踪研究结果表明，儿科医生能够有效区分学前儿童的暂时行为问题和长期行为问题，但仍有大量行为问题儿童未在早期得到救治或诊断，那家长和教师对这一障碍的识别和诊断就会更加不足，不能及早发现这些孩子。所以，在未来的研究中，应当及早的惊醒ODD的诊断和干预。
第四，目前国内对ODD的重视程度还不够，ODD方面的研究还比较少，大多是与ADHD和CD混淆在一起的。在ODD家庭影响因素的研究上，只是对少量的几个家庭因素进行了一些初步的描述统计，所涉及影响因素不够全面系统，也没有探讨这些家庭因素的影响机制。在家庭相关的干预方案上，目前只有3位学者有所涉及，干预方案仅限于单独的父母行为训练法、药物治疗和父母培训法简单结合、药物治疗和结构式家庭治疗相结合。这些研究可能存在干预方案单一，样本量相对较少，额外变量控制不足，缺乏验证研究，西方干预方案文化适用性等问题。
第五，对于ODD研究和治疗的本土化问题。中国文化下的“家”与西方文化下的“家”含义是不同的，中西方家庭在对孩子的养育方式方面也存在显著差异，当今中国的家庭存在一些独特的时代特点。因此在进行ODD的家庭影响因素研究时，需要考察到这些文化差异和时代特点。以后国内的研究和治疗需要考虑隔代抚养、独生子女对于ODD的影响，以及流动儿童、留守儿童的家庭环境对其ODD症状的影响。
收稿日期：2013-01-11