制度变迁方式与我国农村合作医疗制度的演变，本文主要内容关键词为：农村合作论文,医疗制度论文,方式论文,制度论文,我国论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
我国农村合作医疗制度自产生起，历经了发展、辉煌、衰退和再发展的过程，由曾经被世界卫生组织誉为“发展中国家解决卫生经费的惟一范例”，到2000年又变为卫生系统“财务负担”最不公平的国家之一(191个国家排名188位[1])。农村合作医疗在“制度供给”严重不足的我国农村社会，其制度建立的过程反复曲折。这一制度变迁，正如诺斯[2]所言，“路线依赖意味着历史是重要的。如果不回顾制度的渐进演化，我们就不可能理解当今的选择”。因此，我国农村合作医疗制度作为社会保障制度的一个关键性环节，只有将其纳入到我国经济发展和经济体制改革的大背景中才能揭示其变革趋向。
1 供给主导型制度——计划体制时期的传统农村合作医疗制度
从制度建设角度讲，我国农村合作医疗制度的正式确立是在1955年开始的农业合作化运动的高潮时期。1956年6月30日，第一届全国人大第三次会议通过《高级农业生产合作社示范章程》，其中规定合作社要“开展公共卫生工作和社员家庭卫生保健工作”，对于因公负伤或者因公致病的社员要负责医治，并且酌量给以劳动日作为补助[4]，从而第一次给予集体经济以承担农村社会成员疾病医疗的职责。1960年2月，中共中央转发了卫生部稷山县农村卫生工作会议《关于农村卫生会议的报告》，肯定了农村合作医疗这一办医形式，并将这种制度称为集体医疗保健制度，从此，合作医疗便成为政府在我国农村实施医疗卫生工作的一项基本制度。1965年6月26日，毛泽东[5]指示“把医疗卫生的重点放到农村去”，进一步推动了农村合作医疗的发展。之后，虽然经历了政治上动荡不安的十年“文革”，但在毛泽东力主“合作医疗好”的指示精神推动下，农村合作医疗制度没有受到明显影响，而是随着人民公社制度的健全和完善而得以缓慢发展。资料显示，到1977年底，全国约有85.0％的行政村(生产大队)实行了农村合作医疗[6]。
通过对建国后我国农村合作医疗制度确立的追溯，我们不难发现，我国传统农村合作医疗制度是建立在互利、互助与互济基础上的一种社会主义集体医疗福利制度。这种制度特征的形式是供给型制度变迁还是需求诱致性制度变迁？有学者认为，我国传统农村合作医疗制度是农民通过自发的互助形式、自愿参与的方式来解决缺医少药的公共问题，主要经费来源于农村集体经济，具有鲜明的民办性特征，应当属于需求诱致性制度变迁[7]。但笔者认为，上述观点是从民办性的表象上观察并定性传统合作医疗的制度类型，如果透过表象深入分析就会发现，其本质应当归属于强制性制度变迁的类型，亦即供给主导型制度[3]变迁方式。
1.1 制度供给者提供经济支持
传统农村合作医疗的机构运行主要依赖于各级集体经济的财务支持，如大队卫生室的房屋和器械由大队投资，流动资金和人员经费主要是生产队拨款，不仅医疗提供方所需资金由集体经济承担，而且医疗需求方(农民)所需要的参合费也主要由集体公益金或公积金补助。在人民公社时期，我国农村合作医疗的费用虽然一般都规定了由集体和个人共同负担，并规定了农民个人的具体交费数额，但却并不是由农民个人缴纳，而是由集体在分配前扣除。当时的安徽省萧县芋集公社更是直接取消了农民的交费规定，而是以生产队为单位，每人每年从生产队公益金中拿出2.5元作为医疗费用，由公社集中管理使用[8]。可见，计划经济时期由于基层政权组织(人民公社)掌握了农村经济的控制权和分配权，农村合作医疗费用在集体进行分配以前就直接扣除了，具有社会保障的强制性特征。
1.2 制度供给者提供了强大的政治影响力
人民公社、集体经济与计划体制是传统农村合作医疗赖以生存的三种制度性基础。人民公社是党和政府的基层政权组织，为农村合作医疗制度提供了政治载体，集体经济则为农村合作医疗制度提供主要资金来源和财物支撑。农村合作医疗制度是以公社(大队)为单位开展的，其运行和管理都是在一个公社内完成的。事实证明，正是依靠人民公社强大的政治动员力量和集体经济的财物支撑，我国的农村合作医疗事业才走过了从确立到辉煌的历程。当然，这一制度之所以能够取信于民，主要表现在以下两个方面：(1)制度设计时考虑到农民的真正需要。在人民公社平均主义的分配体制下，农民的收入十分微薄且收入差距小，家庭的医疗保障功能极为低下，因此对基本医疗保障的需求非常迫切，需求层次也几乎一致。这种低水平的初级医疗保障需求能使农民从合作医疗制度中得到确切的救助，从而缩短医疗保障制度与农民的心理距离，使广大农民产生很高程度的“制度依赖”。(2)政府作为农村合作医疗的提供方没有另外的利益诉求。农村合作医疗站很大程度上是依附于国家的，他们构成一种上下级关系，不存在医疗提供方为了获利而背离政府政策规定的现象；医疗机构工作人员(赤脚医生)亦农亦医，具有稳定的生活来源，不存在利用工作之便谋取私利的行为。因此，在政府号召实施农村合作医疗时，出于对人民政府的高度信任和解决自身“缺医少药”问题的迫切需求，这项新制度一经推出，就得到了广大农民的热烈响应和积极支持，从而取得了显著的成就。
1.3 非正规制度的嵌入使农村合作医疗制度得以低成本运行
诺斯[9]曾言，因为社会中非正规制度嵌入的结果，在制度的演进显示出连续的、渐进的特征，很少是完全非连续的。在考虑政策时，这些由习俗、传统和日常行为准则构成的非正规制度可能更多地不受影响——但是它会影响政策、制度的实施，它们将过去、现在和未来联系起来，为我们提供了一个解释历史变迁路径的线索。因此，对非正式制度的研究有助于理解正式制度的变迁。在我国传统文化中，对中医中药的极度推崇和广泛使用一直是我国广大人民群众的传统习惯。我国传统农村合作医疗制度的建构中，中医中药的合理利用和赤脚医生的培养，是非正规制度嵌入了正规制度，才使得传统农村合作医疗制度获得成功的有力保证。我国传统农村合作医疗在实践过程中，大量使用中草药，采用民间的偏方、土方、针灸以及推拿等治疗手段来降低医疗费用，使农民不花钱能治病，或少花钱治大病，大大减少了农村合作医疗基金的支出。我国传统农村合作医疗制度下培养的民间医生——赤脚医生，因大部分是土生土长的农村人，与广大农民有着天然的紧密联系，医疗服务热情高，他们的报酬是挣工分。在这样的制度安排下，农村合作医疗得以低成本运作，以较低的费用基本满足了人民公社时期广大农村居民的医疗保障需要。
2 需求诱致型制度——转型期农村合作医疗制度
20世纪80年代以来，我国农村实施了家庭联产承包责任制。这种以土地承包到户为主的改革，冲击了农村中原有的经济和社会组织，大大地削弱了集体经济的实力，从而使原来由集体经济支撑的农村合作医疗丧失了经济基础，农村合作医疗逐渐流于形式或自行解体。统计资料显示，1985年全国实行农村合作医疗的行政村由1980年的90.0％猛降到5.0％，1989年全国仅有4.8％的行政村保留了农村合作医疗制度，自费医疗成为农村主要的医疗形式[10]。
为了扭转农村合作医疗制度的颓废局面，国内外有关组织和我国各级政府都从不同层面通过不同的尝试致力于恢复和重建农村合作医疗制度。但是，这一阶段农村合作医疗的试图重建和恢复未能取得成效。1998年，据第二次国家卫生服务调查结果显示，全国农村居民中得到某种程度医疗保障的人口只有12.56％(87.44％的农村居民成为自费医疗的群体)，其中农村合作医疗的比重仅为6.5％[11]。预定的“2000年在农村多数地区建立起各种形式的农村合作医疗制度”、“全国绝大多数县实现与小康生活相适应的初级卫生保健”目标未能实现。
目前，学术界有一种观点认为，人民公社组织体系解体或者说集体经济组织的解体是传统农村合作医疗制度衰落的主要因素[12]。对此笔者表示质疑，因为同样是人民公社解体的情况下，经济比较发达的沿海省份，如广东省的广州、东莞、佛山和江苏省的苏州等地的农村合作医疗制度却保留了下来，甚至还有所发展！在这一点上，笔者认同朱玲[13]的观点，即传统农村合作医疗制度的迅速衰落是自身制度缺乏可持续发展的结果，表现在财政制度不可持续、资金来源有限但支出却没有控制。但这观点不够精准。笔者认为，如果把农村合作医疗发展演变过程置于中国经济发展的大背景下，计划经济向市场经济体制的变革则是传统农村合作医疗解体的根本原因。
毋庸置疑，家庭联产承包责任制对农村合作医疗制度产生了极为深刻的影响。(1)人民公社时期的土地经营权归人民公社所有，农民集体劳动获得工分。在这种情况下，人民公社为其社员看病吃药买单似乎是天经地义的，这就如同城市里工人在企业上班，企业为其职工缴纳医疗保险金一样。家庭联产承包责任制却使农村基本的经营单位变成了家庭，人民公社也随之解体，需要政府出面主动承担起农村公共卫生和农民卫生保健的责任无从谈起。这直接表现为对农村卫生经费投入严重不足，恢复合作医疗制度停留在“口号”上，没有采取切实的行动把这项责任承担起来。(2)承包责任制使农民获得了土地经营权，却也将农村各项社会保障包括医疗卫生事业变成农民自己的个人事务。从政府到社会各界，理念上认为农民有了土地就有了一切保障，或者认为国家财力不够无法考虑到农民的社会保障。而事实上，改革开放后，在我国社会经济体制改革由计划向市场的推进过程中，农民生活中各项不确定性的风险，如子女上学、建造房屋、卫生健康以及养老送终等等，都是由农民个人来承担。而依靠土地收入的保障能力却十分微弱。“小康小康，一场大病全泡汤”，正是农民对疾病医疗无可奈何的自嘲。农村合作医疗也由此遭遇尴尬。
根据制度经济学关于制度变迁的原理，我们认为，20世纪80年代以来进行的试图重建农村合作医疗制度的探索则属于需求诱致型制度变迁，确切地说，一方面是政府对农村的医疗保障制度安排处于缺位状态；另一方面则是市场体制改革下决策主体的分散化导致的诱致型制度变迁。
2.1 中央政府制度供给的缺失
进入20世纪80年代，国家对农村合作医疗采取了放任的做法。从1979-1989年，中央政府没有出台过关于合作医疗(或者农民健康保障)的专门文件。1990年，中央政府就实现“2000年人人享有卫生保健”提出具体目标，其中之一是“集资医疗保健覆盖率”达到50.0％～60.0％的水平。1992年，国家卫生部等部门颁布了一份加强农村卫生工作的文件，但对农民健康保障这个大问题，除重申“自愿互利”之外，仅仅笼统地提出要鼓励多方筹资发展农村合作医疗，至于如何鼓励则缺乏具体内容。到了1997年，兑现“2000年人人享有卫生保健”目标的最后期限日益逼近，关于重建合作医疗的专门文件才逐渐出台。进入21世纪，由于“三农问题”日益突出，重建农村合作医疗在2002年以后才得到政府的重视。
2.2 政出多门导致的制度供给混乱
20世纪80年代，我国经济体制改革后，国家将农民的医疗保障制度“设计的权力”较多地下放给了地方政府，使得农村合作医疗从国家政策转变成了地方政策，这难免会带有随意性和功利主义色彩。20世纪90年代来，中共中央有关部门重新提出“发展与完善合作医疗”，但是部门之间在合作医疗基金提留总体上的看法不一致，政策之间发生严重冲突。1999年7月，国家农业部等五部委发出通知，在指出严禁向农民非法集资和摊派时，指出农村合作医疗不得强制推行。甚至在2004年4月再次发出通知，在指出乱集资时，批评农村合作医疗集资在一些地方仍未禁止，显然把合作医疗经费视为是农民的不合理负担[14]。这种“政出多门”导致的政策冲突，不仅使县、乡两级各级干部在农村合作医疗工作上陷入进退两难的境地，而且导致了一些已经恢复农村合作医疗的试点地区，再次放弃农村合作医疗制度。
2.3 合作医疗缺乏政府的财政支持
农村合作医疗因是坚持民办公助和自愿参加的原则，没有得到各级政府财政的支持，使得“自愿原则”因无“公助”变成放任自流。首先，分税制下财力向中央和省的集中与县、乡经济收入增速下降造成了县、乡两级政府履行事权所需财力与其可用财力的高度不对称，致使地方财政对农村合作医疗的支持也很有限。其次，家庭联产承包责任下的农村集体经济组织力量弱化，农村公共积累严重不足导致对合作医疗补助困难。从各级政府对农村合作医疗的补助金额明显看出：1979年全国各级财政对合作医疗的补助合计约1亿元；到1987年这一数字下降到了2 537.5万元，此后一直在低位徘徊，仅1997年中央在改革开放以来第一次颁布推动合作医疗新政策之后才缓缓回升。1998年，补助金合计达到5 353.2万元，摊到每个农民头上才区区0.062元[15]。如此之低的金额几近乎无。
2.4 医疗保障的供需双方均趋于市场化
一方面，医疗服务需求方的农民的医疗服务和卫生健康保障完全走向了市场化。以下两组对比性数字充分地证明了这一事实。在政府号召恢复和重建农村合作医疗制度“高潮”的1997年，农村合作医疗的覆盖率仅占全国行政村的17.0％，农村居民中参加农村合作医疗者仅为9.6％，而在广大的中西部地区尤其是贫困地区，农村合作医疗的覆盖率只在3.2％以下。而在同一时期的1998年，农村居民自费医疗的比重则是87.4％。1985年到1993年，农民生病因无钱未就诊的比例由4.0％上升到7.0％；需住院治疗因无钱而未住院治疗的比例由13.4％上升到24.5％[16]。另一方面，医疗服务供给方的医疗机构和医务人员完全市场化。医疗服务提供者都从原来几乎完全依赖政府财政拨款的公立机构，转型为以服务换取收入的营利机构，甚至公共卫生机构如防疫站也不例外。据统计，到1998年，全国大约50％左右的村卫生室已变成个体医疗点[17]，同时，承包制和私有化后农村医疗机构为追求自身利益的最大化，出现医务人员滥用处方权从而诱导患者过度消费的现象，导致医疗费用上涨。
3 供给主导型制度——新型农村合作医疗制度
鉴于前两次农村合作医疗的经验教训以及我国的国情特征，也随着我国社会保障理论研究的深化，在21世纪初，我国决定重启新一轮的农村合作医疗制度的改革。2002年10月，中共中央、国务院在《关于进一步加强农村卫生工作的决定》中提出，各级政府要积极组织引导农民建立以大病统筹为主的新型农村合作医疗(简称新农合)制度，对农村贫困家庭实行医疗救助[18]。随后，国家卫生部、财政部和农业部等3部门发布了《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》，要求从2003年起，各省、自治区、直辖市至少要选择2到3个县(市)先行试点，取得经验后逐步推开，到2010年，实现在全国建立基本覆盖农村居民的新农合制度的目标。经过不断的实践和探索，目前，新农合制度框架及运行机制基本形成，它主要包括如下内容：一是从中央到地方由政府领导，国家卫生部门主管，相关部门配合，经办机构运作，医疗机构服务，农民群众参与的管理运行机制；二是以家庭为单位自愿参加，以县(市、区)为单位统筹，个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制；三是符合实际的统筹补偿方案，参合农民在本县(市、区)范围内可自主选择定点医疗机构就医，现场结报医疗费用的结算报销办法；四是有关方面和农民参与的以基金运行、审核报付为核心的监管制度。据统计，截至2008年9月底，全国开展新型农村合作医疗的县(市、区)达2 729个，参加新农合人口8.14亿人，参合率达91.5％，接近新型农村合作医疗制度全覆盖目标。与上年相比，开展新农合县(市、区)增加278个，参合人口增长12.1％，参合率增长5.3％[19]。
在由改革开放初期的需求诱致型向市场化改革深化时期的政府主导型制度变迁的转换过程中，我国政府总结了建国以来农村合作医疗制度改革的经验教训，重新确立了政府在农村合作医疗制度改革中制度供给者的角色，不仅是新农合制度的设计者，而且还是维持该项制度运行的资金供给主体。
3.1 政策、规则的制定者
这一时期的农村合作医疗改革主要是政府(中央和地方政府)充当了新农合的组织者和管理者，表现为：通过国家政策干预，积极引导和组织新农合制度的构建，并鼓励和支持各地根据本地经济发展状况，探索各种医疗保障模式，并适时地加以政策引导和推广。在我国中西部农村新农合制度不断推进的同时，一些东部沿海发达的农村已开始把医疗保障办法纳入城乡一体化发展，即农民的健康保障办法向城市职工基本医疗保险过渡甚至结合。如广东省顺德市将“农业人口”人群住院保险纳入全市的社会保障体系，对乡镇企业职工和外来工实行企业医疗保险，对于农业劳动者与个体工商户实行按村统一投保的住院保险；苏州市对一部分乡村企业的职工及家属实行劳保医疗，部分乡村劳保医疗也开始向医疗保险制度转化[20]。
3.2 新制度运行的资金供给主体
据统计，截至2007年6月30日，全国农村合作医疗基金本年度已筹集到位241.47亿元。其中，中央财政补助资金到位14.70亿元(中央财政上半年实际下拨93.97亿元)，地方财政补助资金到位130.80亿元，农民个人缴费91.95亿元(含相关部门为救助对象参合缴费2.93亿元)，其他渠道4.02亿元[21]。各地方政府也根据各地财力安排筹资水平。例如，上海市除个人和政府财政外，村民委员会对本村农业人口也要以一定标准出资，非城镇企业由税务部门按职工年计税工资2.0％的集体基金缴费标准，征集资金扶持合作医疗，共同组成新农合基金[22]。为了解决贫困人口的看病就医问题，在建立农村合作医疗制度的同时，也同步建立了农村医疗救助制度。通过这两项制度的衔接，使一部分贫困人口由医疗救助资助参加了农村合作医疗，进而可以享受到农村合作医疗的报销。
3.3 支持农村卫生服务体系的建设
从2005-2009年，以中央投入为主，地方相应配套，共安排投资216.84亿元，建设和改造中西部及东部贫困地区约2.2万所乡(镇)卫生院、1300所县医院、400所县中医(民族医)医院和950所县妇幼保健机构[23]，从整体上改善农村卫生服务水平和能力，有力地保障和促进了新农合制度的健康发展。
必须指出，区别于计划体制下政府供给型的传统农村合作医疗制度，新农合制度建设呈现出鲜明的市场经济体制框架的时代特征。应该说，传统农村合作医疗制度的政府供给主导型的制度特征更为典型，从正式制度的确立到医疗服务的提供，无一不打上了政府浓厚的强制性制度安排的色彩。而当前新农合制度安排虽然也是政府供给主导型，但很明显的是，由于新农合制度嵌入在社会主义市场经济体制中，尽管政府在农村合作医疗制度中处于发起的主导地位，这种主导性更多地表现为设计者和监管者的角色定位：为农村合作医疗提供必要的资金和制度安排，监督医疗提供方的服务等。政府是新型合作医疗政策的制定和监督者，同时还是执行主体之一，农民不仅是缴费主体和受益主体，也是监督和执行主体之一。
4 总结
医疗保障制度改革是当前我国经济社会发展中的一个重大问题。党的十七大提出，到2020年基本建立覆盖城乡居民的社会保障体系，要求“人人享有基本医疗卫生服务”，这就要求建立全民医疗保障体系。结合我国国情，我们认为，当前是实现医疗保障全面覆盖的最好时机。一方面，经过30多年的改革，我国经济实力显著增强。2007年，全国财政收入51 304亿元，是2003年财政收入的2.4倍，比2006年增加了12 544亿元，增长32.4％，2003-2007年间，财政收入平均年增长22.1％[24]。随着我国财政收入的快速增长，政府财力也大大增强，具备了使财政支出结构向民生倾斜的条件，具有实现全民医疗保障的财力。同时，我国医疗卫生事业发展迅速，形成了覆盖城乡的卫生服务网络体系，从而具备了实现医疗卫生资源公平分配的物质基础。另一方面，民生保障和社会发展问题得到政府和全社会的高度重视，这一点从党的十七大的报告中即可得到证明。因此，笔者认为，我国目前正处于实现全民医疗保障的最佳时机。由此，在全民医保的框架下，未来医疗保障制度安排应该是政府政策和法规导入的强制型的政府供给主导性变迁。目前，对于我国如何实现全民医疗保障体系，社会各界存在着不同的观点和改革方案[25]。我们认为，首先，我国医疗保障体制改革必须考虑到制度变迁的“路径依赖”问题，处理好新旧体系的衔接，即既有制度的改革和新制度的建立；其次，我国地区间社会经济发展差异巨大，必须因地制宜，不能一刀切，必须处理好推广扩大医疗保障覆盖面与深化医疗保障制度自身改革的面与点的关系。再次，结合我国工业化城市化与现代化进程，考虑城乡医疗保障制度的融合与统一时，必须是依照政府供给主导型的制度方式展开。
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