【摘要】目的：探讨骨髓转移性肿瘤与多发性骨髓瘤鉴别诊断的方法。方法：对我院一例特殊白血病的患者的实验室检查和临床资料进行回顾性分析。结果：该患者最终确诊为多发性骨髓瘤。结论：对于临床特征和骨髓形态学特征容易混淆的多发性骨髓瘤和骨髓转移性肿瘤的患者，要以骨髓形态为基础，综合免疫分型、骨髓病理、遗传学以及分子生物学，再结合临床，综合进行诊断。
【关键词】骨髓转移性肿瘤, 多发性骨髓瘤 ,骨髓病理 ,鉴别诊断
【 abstract 】 objective: to study the bone marrow metastatic cancer and multiple myeloma differential diagnosis methods. Methods: a total of one special leukemia patients with laboratory and clinical data were retrospectively analyzed. Results: the patients finally diagnosed with multiple myeloma. Conclusions: the clinical characteristics and morphological characteristics of confusing multiple myeloma bone marrow and bone marrow metastatic tumor patients with bone marrow morphology, on the basis of the comprehensive immune classification, bone marrow pathology, genetics and molecular biology, combined with clinical, comprehensive diagnosis.
【 key words 】 bone marrow metastatic tumor, multiple myeloma, and bone marrow pathology, differential diagnosis
多发性骨髓瘤（MM）是骨髓内单一浆细胞株异常增生的一种恶性肿瘤，其特点是单克隆浆细胞恶性增值并分泌过量的单克隆免疫球蛋白或其多肽链亚单位，即M成分或M蛋白，正常多克隆浆细胞的增生和多克隆免疫球蛋白分泌受到抑制，从而引起贫血、出血、广泛骨质破坏等一系列临床表现【1】。我国多发性骨髓瘤发病率约为1/10万，发病年龄大多在50-60岁之间，40岁以下少见，男女之比约为3:2.早期可无明显症状。骨髓瘤细胞的浸润、破坏可引起肝脾肿大，骨痛、骨质疏松和病理行骨折，肾功能损害等，破坏骨髓造血组织及肾损害可引起贫血，以及白细胞减少和血小板减少；正常免疫球蛋白减少及中性粒细胞减少等常导致感染。感染和肾功能不全是死亡的主要原因。
骨髓由于红骨髓内含有丰富的血管网，因而是继肺与肝之后恶性肿瘤转移最常入侵的部位，有时是唯一转移部位。骨髓外的恶性肿瘤细胞经血行播散或淋巴道转移至骨髓内，形成骨髓转移癌（MBM）,引起临床及血液学的某些改变，在临床上并非少见【2】。恶性肿瘤细胞浸润骨髓时可出现相应的临床症状和体征，这些症状和体征甚至可以出现在原发部位组织癌变引起的相应症状和体征之前。骨痛、贫血及发热为骨髓转移肿瘤最常见的临床体征，肝、脾大，皮肤、黏膜出血，消瘦及体重减轻也是较常见的临床表现。我们发现一例白血病，是诊断为MM还是MBM？鉴别诊断比价困难,现报道如下：
1.病例介绍：
患者：俞某，女，52岁。 主诉：上腹部疼痛7天，伴鼻出血1次 ，病史：患者7天前因上腹部疼痛入院。 3天前患者出现恶心呕吐，为胃内容物，次数频繁，有排便排气，2天前出现鼻出血1次，鲜红色，量约20ml。 体格检查：神志清，精神萎，发育正常，营养中等，查体合作，中度贫血貌，全身皮肤粘膜无黄染，无肝掌及蜘蛛痣，双侧颈部可触及肿大淋巴结，约1cm×1cm，质中，有触痛，余浅表淋巴结未及肿大。骨痛，尤其右侧季肋部疼痛。肝脾未及。 既往史：高血压2年。 家族史：否认有相关家族性遗传病史。相关检查：血常规WBC:2.75×10^9/l HB:63g/L PLT:35×10^9/L MCV:91.0fl MCH:30.0pg MCHC:327.00g/L 生化检查：肌酐336.7μmol/L↑，尿酸1122μmol/↑L，乳酸脱酶597U/L↑，总蛋白56.90g/L↓，白蛋白34.10g/L ，钙2.98mmol/L ↑，磷1.89mmol/L ↑。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆免疫球蛋白：免疫球蛋M0.17g/L↓,免疫球蛋A 0.25g/L↓,免疫球蛋白G5.13g/L↓；腹部B超：脂肪肝，右肾结石，左肾囊肿，胆胰脾输尿管未见明显异常；胸腹部CT：双侧胸膜多发淋巴结影，伴两侧胸腔积液，双侧肾上腺多发结节影，考虑转移瘤可能，支气管炎，两下肺慢性炎症，双侧肾盂结石；患者血涂片见彩图1，可见白细胞减低，红细胞并没有缗钱状排列；骨髓形态学检查见彩图2，可见骨髓增生活跃和异常细胞（低倍镜观察），转到油镜观察，第一张骨髓图涂片见彩图3，可见大量异常细胞，形态学特征特别像骨髓转移性肿瘤细胞；换至第二张骨髓涂片见彩图4，发现其形态学特征非常符合多发性骨髓瘤细胞。最后统计异常细胞占41% ： 该细胞胞体偏大，胞浆量丰富，呈蓝色，有泡沫感；胞核大，大多不规则，异型性明显，可见多核。组化：POX和PAS均呈阴性 ；免疫分型：异常浆细胞占33%（CD138+CD38+CD19-CD56-）【3】；分子生物学检查：该检测标本IGK重排检测阳性 ；染色体核型分析：79,XX,-1,-1,-3,-4,-4,-5,+8,-9,-10,-13,-16,-16,-16,-16,+18,-21,-22,+mar1,+mar2[cp3]/46,XX[7] ；骨髓病理：骨髓增生大致正（60%）。幼稚细胞结节样增生，胞体中等大小，胞浆量中等，胞核圆或不规则，核仁不清晰，约占有核细胞80%。粒系红系增生减低，形态大致正常，巨核细胞0-7/骨小梁间，以分叶核巨核细胞为主。组化：CD38：++，CD138：++，CD56：-，κ：-，λ：+，MUM1：+++，CD34：血管+ 提示：多发性骨髓瘤【4】。诊断明确，与患者及其家属充分沟通后予以VCD方案化疗， 具体为： 身高172cm，体重63kg，体表面积1.77m2，万珂 1.3mg/m2（实际用2.35mg） d1、4、8、11； 环磷酰胺300mg/m2（实际用500mg） d1、8、15； Dex 20mg d1-2，4-5，8-9，11-12，辅以止吐、护胃抑酸、利尿等支持治疗 ； PCD方案化疗第12天，患者未诉特殊不适，病情较前好转平稳。 L轻链（尿）：3376.00mg/L → 6.52mg/L 肌酐336.7umol/L → 107.3umol/L ß2-MG （血） ：22.5 mg/L → 7.4 mg/L HB: 63g/L → 117 g/L PLT:35×10^9/L → 86×10^9/L。
2.病例讨论：
MM属于恶性浆细胞增殖性疾病，典型表现为单克隆浆细胞增生、M蛋白血症、蛋白尿、高钙血症、骨质破坏。由于合成和分泌的单克隆免疫球蛋白数量不同，其临床表现杂多样【5】，极易漏诊误诊，据文献报道误诊率为54％～69．1％【6】。
误诊原因分析：此病例诊断让人纠结的第一个方面是：临床特征及辅助学检查具有一定的迷惑性。首先血浆免疫球蛋白不增高，外周血图片红细胞缗钱状排列不明显。病人自诉有骨痛。胸腹部CT:双侧肾上腺多发结节性影，考虑转移瘤可能。病史的描述很容易误导你诊断MBM。纠结的第二方面：骨髓涂片第一张中，异常细胞形态特别像骨髓肿瘤转移细胞，某些医院血液科操作不规范，骨髓涂片只染一张，或者染了两张，诊断时只看一张，那么十有八九会误诊为骨髓转移性肿瘤。只有看到第二张骨髓图片，才能看到典型的原幼浆细胞。这就要求我们平时工作中，不管诊断什么疾病，血涂片、两张骨髓片都要详细的阅片。其实我们回过头看彩图3，这种细胞还是一种原幼浆细胞，只不过这种浆细胞很难辨认，只有具有丰富临床经验的医生才能辨认出来。最后结合实验室MICM分型，支持MM诊断。多发性骨髓瘤的诊断是以骨髓形态为基础，综合免疫分型、骨髓病理、遗传学以及分子生物学，再结合临床，综合的诊断！
骨髓形态学检查是我们诊断血液病的第一关，也是最为快速为临床提供诊断依据的方法。必须要全面的结合临床病史、辅助学诊断，血液涂片和骨髓涂片一定要仔细全面分析。当遇到细胞形态不是很典型时，不要轻易下结论，可以联合免疫学、分子生物学、遗传学、骨髓病理综合分析，准确的为临床提供诊断依据，挽救病人生命。
参考文献
【1】临床血液学检验/许文荣等主编。-5版。-北京：人民卫生出版社，2012.1
【2】中国血细胞诊断学/丛玉隆等主编。-1版。北京：人民军医出版社，2010.2
【3】流式细胞术基础和临床应用 /吴长有主编。-1版。北京：人民卫生出版社，2014，6
【4】骨髓细胞学和病理学诊断/卢兴国等主编。-1版。：科学出版社，2008.8
【5】多发性骨髓瘤临床表现与诊断思维提示【J】．董作仁，姚丽。中国全
科医学，2007，10(18)：1497-1498．
【6】李守静，李宏然，赵相印，等。MM诊断探讨[J]中华肿瘤杂志，1995，17（1）:43-46.
论文作者:邰新苗
论文发表刊物:《临床医学教育》2017年11月
论文发表时间:2017/12/15
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