（第二军医大学附属东方肝胆外科医院胆道三科 上海 200438）
【摘要】目的：探讨肝门部胆管癌患者行计划性肝叶切除术后肝功能衰竭的预防与护理。方法：回顾性分析2013年1月-2015年1月我院胆道一科收治的72例肝门部胆管癌患者行计划性肝切除术后3例发生肝功能衰竭患者的临床资料。结果：3例患者经过全体医护人员精心治疗与护理好转出院。结论：肝功能衰竭是肝门部胆管癌术后最严重的并发症，没有确切有效的治疗方法，在整个治疗中预防更为重要。我们通过术前积极有计划的评估与准备，术后早期发现，及时有效的处理，使大部分患者未发生肝功能衰竭，而已发生肝功能衰竭的患者大部分好转出院，收到满意的效果。
【关键词】肝门部胆管癌;肝功能衰竭;预防与护理
【中图分类号】R473.6 【文献标识码】B 【文章编号】2095-1752（2017）18-0308-02
肝门部胆管癌是指累及肝总管、左右肝管及其汇合部的胆管黏膜上皮癌，亦称高位胆管癌、近端胆管癌或Klatskin肿瘤[1]。当前，提高此类患者长期生存率的途径在于早期诊断和扩大根治性切除[2]。但其总体疗效仍不够满意，患者的术后并发症的发生率高达30%～40%，5年生存率仅为6.8％～40％[3，4]。肝功能衰竭是此类患者术后最严重并发症之一，也是导致患者术后死亡的主要原因。肝功能衰竭是多种因素引起的严重肝脏损害，导致合成、解毒、排泄和生物转化等功能发生严重障碍或失代偿，出现以凝血机制障碍、黄疸、肝性脑病、腹水等为主要表现的一组临床症候群。迄今国内肝功能衰竭尚无统一的诊断标准。国外有研究报道肝门胆管癌联合广泛肝切除术后肝功能衰竭的发生率高达27.6％[5]。肝门部胆管癌根治术后肝功能衰竭的预防和护理对患者整个手术后效果至关重要。本文回顾分析2013年1月-2015年1月72例在我院胆道一科行肝门部胆管癌根治术患者术后发生肝功能衰竭后的情况与护理，现将护理体会报告如下：
1.临床资料
1.1 一般资料
72例肝门部胆管癌根治术后患者，3例(4.2%)发生不同程度的肝功能衰竭，其中，男2例，女1例，年龄40～70岁，平均年龄57岁，根据Bismuth分型法，3例患者中Ⅲb型2例、Ⅳ型1例，3例患者均伴有肝动脉、门静脉侵犯。3例患者术前均行经皮肝穿刺胆道引流术。手术方式为肿瘤根治性切除联合肝叶切除、胆囊切除、肝外胆管切除、肝门部胆管切除整形、门静脉分叉部切除吻合、肝动脉切除、肝十二指肠韧带骨骼化、胰头后腹膜后清扫、胆管空肠Roux-en-Y（结肠后）吻合、T管引流术。术中出血300～400ml。患者肝功能衰竭发生的时间不同，分别为术后第1天(1例)、术后第2天(1例)、术后第4天(1例)，其中同时合并门静脉炎(1例)、门静脉系统血栓(1例)、胆道感染(1例)、胸腔积液(1例)。
1.2 治疗方法
3例肝功能衰竭患者中并发门静脉炎、胸腔积液并发症1例，术后第4天出现高热，皮肤巩膜黄染加重，肝功能恶化，予免疫球蛋白抗感染,抗生素覆盖革兰氏阳性菌和阴性菌、激素应用改善炎症反应，血必净、凯时改善凝血和微循环，同时适当补充热卡，培菲康改善肠道菌群，加强利尿治疗保证出入量平衡，积极对症处理，速碧林抗抗凝，并予血浆和红细胞、冷沉淀支持治疗；术后第6天出现烦躁不安，黄疸进一步加重，肝功能恶化严重，在上述治疗的同时，使用氢化可的松稳定肝细胞膜，精氨酸纠正碱中毒，卡泊芬净治疗真菌感染，乳果糖保持大便通畅；术后2周未有高热出现，肝功能逐步改善，CT提示肝脏大面积液化坏死，并发胸腔积液并发症，予利尿、补充白蛋白、保肝、营养治疗。术后29天好转出院。1例患者合并门静脉血栓，术后第1天，患者出现嗜睡，黄疸加重，肝功能恶化，予抑酸、抗感染、支持保肝、增强免疫功能、速碧林抗凝、增加白蛋白及营养支持；术后第13天CT提示门静脉系统血栓形成，肝脏部分坏死，继续上述治疗，加强抗凝治疗，并予输血治疗；术后31天肝功能好转出院，转至外院内科进一步治疗。1例患者合并发胆道感染，术后第2天黄疸加重，肝功能恶化，予预防感染、保肝、止血、抑酸、抗血栓、营养支持，维持酸碱平衡，保持大便通畅；术后第16天出现高热，胆汁培养出大肠埃希菌，肝功能进一步恶化，予保肝、抗感染、增强免疫功能、抗凝治疗，术后第32天好转，家属要求出院，转至当地医院进一步治疗。
1.3 结果
3例患者经过全体医护人员精心治疗与护理均好转出院。
2.肝功能衰竭的预防
2.1 术前改善肝功能
肝门部胆管癌患者术前大多伴有黄疸，以及肝功能的异常，从而引起全身一系列的病理生理改变。术前降低黄疸，改善肝功能对增加手术切除率，提高预保留肝脏的功能性，减少术后肝功能衰竭的发生起着至关重要的作用。本组病人对于术前总胆红素≥150μmol/L或伴有胆管扩张的患者行经皮肝穿刺胆道引流术(PTCD)，同时通过增加营养，口服胆汁，使用保肝药物等方法，以降低患者的黄疸，增加患者的蛋白水平，改善患者术前的肝功能。
2.2 术前增加预保留肝体积
正常肝切除时保留肝脏最少为总肝体积的25%～30%[6]，合并有胆汁淤积、慢性肝病或既往进行全身化疗的患者，拟保留的剩余肝体积至少要达到40%[7]。学者Makuuchi于1990年提出需行极量肝切除患者，术前应行门静脉分支栓塞，待保留侧肝脏代偿性增生后再行手术，以降低术后肝功能衰竭的风险[8]。本组病人术前行门静脉栓塞者术后无1例发生肝功能衰竭。因此，对于预保留肝体积较小的肝门部胆管癌患者，可与术前行门静脉栓塞，待2～3周肝脏代偿肥大后，再行手术根治切除。
2.3 术后控制感染
术后严重的感染亦可增加肝功能衰竭风险。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆术后严重的腹腔感染、切口感染、肺部感染，可激发机体全身炎症反应综合症的出现，从而加重肝功能不全导致肝功能衰竭的发生。因此术后密切监测患者的体温和白细胞的变化，合理使用抗生素，注意无菌操作，加强基础护理，保持各腹腔引流管在位通畅，防止感染的发生，对已经发生的感染进行积极有效的抗感染治疗。
2.4 术后早期发现肝功能衰竭的前兆
肝功能的衰竭重在早期发现，对于广泛肝切除患者，术后密切关注患者的行为及意识情况，定期检查肝功能的变化，注意观察病人有无黄疸加重、发热、烦躁不安、昏迷、腹水和电解质紊乱等肝功能衰竭的临床表现，尽早发现肝功能衰竭的趋势，进行及时有效的干预。对于总胆红素进行性增高，前白蛋白降低的患者，术后密切观察患者病情变化，提前制定护理计划，及时将病情变化报告给医生，加强保肝药物治疗，避免使用肝脏毒性大的药物，必要时输入白蛋白或血浆。对于脾气性格改变，情绪反常，睡眠节律紊乱，昼夜颠倒，讲话吐词不清，多语，重复语言，尤其是夜间，当患者出现上述症状时，及时与患者交谈，了解患者的反应性和回答问题的能力、记忆力、计算力等。在测试患者计算力和记忆力时，一般采取最简单的方式：如家中有几口人?10以内的加减等。患者在回答这些问题时如出现错误或反应迟钝，应及时报告医生，以警惕早期肝昏迷的发生。
3.肝功能衰竭的护理
3.1 心理护理
发生肝功能衰竭的患者多有不同程度的思想紧张、恐惧的心理。而这些不良情绪不利于控制病情，在患者清醒时要及时应运用适当的方式给予支持、关爱，增加患者的安全感，稳定其情绪，使其积极配合治疗。做好家属的心理护理，告知患者行为、性格的改变为疾病的表现，以提高患者家属的支持，取得家属更好的配合。当患者出现狂躁时不用训责的语言与患者对话，应耐心说服，劝导。
3.2 加强保肝治疗
患者术后予持续低流量吸氧2～3天，流量为2～4升/分，以提高血氧浓度，增加肝细胞的供氧量，利于肝细胞的再生和修复。每日输入静滴极化液、谷胱甘肽、甘利欣、门冬氨酸鸟氨酸，同时给予足量维生素K、维生素B和维生素C等，病情较重时给予白蛋白、血浆支持。避免使用对肝脏有损害的药物，如吗啡、氯丙嗪、巴比妥类等，慎用止痛、镇静、安眠药等。给患者提供安静的休息环境，各种操作集中进行，减少对患者的刺激。当患者出现烦躁不安时，切不可滥用镇静剂。加强饮食宣教，减少蛋白质食物的摄入，指导患者多食优质蛋白质。加强静脉营养，给予富含支链氨基酸及脂肪乳的营养支持，输入时严格控制滴速，注意无菌操作，每日更换正压接头，密切观察患者输注过程中有无不良反应发生。
3.3 降低血氨
保持患者大便通畅，避免便秘，保持肠道内酸性环境，减少肠道内氨的吸收而至血氨升高。对于术后3天仍未排便者，给予乳果糖15ml口服或开塞露40ml纳肛，必要时给米醋稀释液灌肠通便。定期查血气分析，根据血液酸碱度选用谷氨酸钠或精氨酸。
3.4 预防肝肾综合征
术后密切观察并准确记录24h尿量，注意补充有效循环血量，定期检查肾功能变化。若术后24h尿量<1500ml，补足液体后尿量仍不增加，但血压和中心静脉压稳定，可应用利尿剂。维持患者水电解质及体液的平衡，纠正酸碱失衡，改善患者的营养状况，可使用乌司他丁减少炎性介质，小剂量多巴胺或凯时提高肾脏的血流灌注，严重者行血液透析治疗。
3.5 加强安全防护
护理人员除加强巡视外，还应做好防护工作。祛除病房内一切不安全的因素，如水果刀、玻璃杯、剪刀、皮带等，以防伤人或自伤；要求家属24h陪护，以免发生意外；对没有家属陪护的患者派专人守护；对于躁动的患者给予拉上床栏，专人床边看护，必要时行四肢约束。护士还要注意个人职业防护，如给患者静脉穿刺时避免因患者躁动而致针刺伤或因患者产生幻觉而被其咬伤、抓伤。
4.小结
肝功能衰竭是肝门部胆管癌术后最严重的并发症，肝功能衰竭一旦发生，没有确切有效的治疗方法。控制感染，使用乳果糖、促肝细胞生成素、特殊氨基酸制剂，血浆置换等治疗方法被认为是可能有效的治疗方法。因此肝功能衰竭的预防更为重要。我们通过术前积极有计划的评估与准备，术后早期发现，及时有效的积极处理，使大部分患者未发生肝功能衰竭，而已发生肝功能衰竭的大部分患者好转出院，收到满意的效果。
【参考文献】
[1]董家鸿．中华医学会外科学分会胆道外科学组，肝门部胆管癌诊断和治疗指南(2013版)[J].中华外科杂志，2013，51(10)：865-871．
[2]黄志强．肝门部胆管癌外科治疗25年的历程[J].中华消化外科杂志，2010，9(3)：161-164．
[3]商昌珍，闵军，陈亚进.肝门部胆管癌的外科治疗：争议与展望[J].临床外科杂志,2014,3(22)：147-148.
[4]张大伟，李滢，邢雪等.47例肝门部胆管癌的相关预后影响因素分析[J].中国肿瘤外科杂志,2014,8,(6)：211-214.
[5]吴力群，曹景玉，邹浩.肝门部胆管癌根治性切除术后并发症的防治[J].肝胆外科杂志,2013，10(21):323-325.
[6] Hemming AW, Reed AI,Howard RJ et al.Preoperative portal vein embolization for extended hepatectomy.Ann Surg, 2003,237(5):686-693.
[7] Azoulay D,Castaing D,Krissat J et al.Percutaneous portal vein embolization increases the fesaibility and safety of major liver resection for hepatcellular carcinoma in injured liver.Ann Surg,2000,232(5):665-672.
[8] Makuuchi M,Thai BL,Takayasu K et al.Preoperative portal embolization to increase safety of major hepatectomy for hilar bile duct carcinoma:a preliminary report.Surgery,1990,107(5):521-527.
论文作者:汪自梅,丁卫萍
论文发表刊物:《医药前沿》2017年6月第18期
论文发表时间:2017/7/24
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