三峡大学第一临床医学院 宜昌市中心人民医院新生儿科 湖北省宜昌市 443000
【摘 要】目的 探讨全自动外周动静脉同步换血治疗新生儿溶血病的方法及护理。 方法 回顾性分析了10例新生儿溶血病患儿行换血疗法的临床资料，总结换血前的准备、换血治疗的方法及护理要点。 结果 10例溶血病患儿换血过程顺利，换血后血清胆红素浓度明显下降，未发生严重并发症，均一次换血成功。 结论 全自动外周动静脉同步换血疗法可迅速降低血清胆红素水平，防止核黄疸的发生，纠正贫血。该法具有安全、高效、简捷的特点，值得临床推广应用。
【关键词】新生儿溶血病；全自动同步换血；护理
新生儿溶血病是指母婴血型不合，母血中血型抗体通过胎盘进入胎儿循环，发生同种免疫反应导致胎儿、新生儿红细胞破坏而引起的溶血[1]。是新生儿的危急病症，如治疗不及时易发生核黄疸，造成不可逆的神经系统损害，引起严重的中枢神经系统后遗症。换血可以及时移出抗体和致敏红细胞，减轻溶血；可以换出大量血清结合胆红素，降低血清胆红素浓度，防止核黄疸的发生；纠正贫血，防止心力衰竭。我院2015年7月—2016年12月对10例溶血病患儿进行全自动外周动静脉同步换血治疗，取得了良好的效果，现将护理体会报道如下：
1 资料与方法
1.1 临床资料 本组患儿10例，男4例，女6例；日龄1-4天；其中足月儿7例，早产儿3例；RH血型不合溶血病1例，ABO血型不合溶血病9例。采用全自动外周动静脉同步换血，其中桡动脉和外周静脉8例，肱动脉和外周静脉2例。换血指针以实用新生儿学第五版为标准[2]。
1.2 方法 换血前患儿禁食6h，鲁米那镇静，将患儿置于开放式抢救台上，心电监护仪监测心率、呼吸、经皮氧饱和度及血压。选择一侧桡动脉留置针进行穿刺，留置成功后通过三通管一端接一倒置的输血管（用每毫升含肝素钠1u的生理盐水排管）作排血管至盛废血的量筒，由输液泵控制排血速度，另一端接肝素生理盐水（每毫升生理盐水含肝素钠1u）的延长管，也由输液泵控制。肝素液在动脉通路上与换出血汇入排血管，起到换出血全程抗凝作用，有效地防止了血凝堵塞，回血收集到量筒。另选择一侧肢体，开放两路外周静脉留置针置管。一条外周静脉接输血管，经输血泵控制输血速度，每换入100ml血由第二条静脉注入钙剂1-2ml（经5%葡萄糖稀释）。当通路建好后开始同步换血，每隔10分钟准确记录量筒及输血器输入的血量和肝素生理盐水量，然后进行判断，必要时进行调整，使输入和排出速度基本持平。当输入和排出进入同步状态，一切将自动进行，工作人员无需手动操作，仅需做好患儿监护，记录出入量和调节通路工作。在换血最后多输入血液10-15ml/kg，以免术后出现继发性贫血，即结束换血。换血前后查电解质、肝功能、血培养、血常规、血糖及血胆红素。换血后继续行蓝光照射，心电监护，输入白蛋白和丙种球蛋白。
2 护理
2.1换血治疗前的护理
2.1.1对家长进行心理护理及健康教育 溶血病患儿病情危急，患儿家长对换血治疗缺乏认识，精神紧张，伴随忧虑或恐惧情绪。护士应采用通俗易懂的语言对家属进行术前指导及宣教，介绍换血治疗的原理、方法、安全性和既往成功的病例等，减轻家长紧张、焦虑心理，树立对治疗的信心，争取积极配合治疗。
2.1.2血源的准备 有换血指征，家属签字同意后，立即通知血库根据患儿及其母亲的血型准备血液，ABO溶血者选用血即AB型血浆加O型浓缩红细胞，RH溶血采用RH血型与母亲相同，ABO血型与患儿相同，所用的血液尽量为新鲜血，库存不应超过3天。配血量为新生儿两倍循环血量（150-180ml/kg）。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆库血先置于37℃的温水中预热，以接近机体温度，如库血未经逐步复温而立即输入，可引起血管障碍[３]。
2.1.3环境准备 换血在专门的室内进行，准备好远红外辐射式抢救台，室温控制在22-24℃，湿度在50-60%，换血前室内用循环风紫外线消毒1h。
2.1.4物品准备 多参数心电监护仪、远红外辐射台、微量输液泵两台、输血泵一台、各种类型注射器、一次性输血管2根（一根用于输入血液，一根用于换出血液）、微量泵延长管、一次性三通管1个、24G留置针3个、一次性透明敷贴3张、一次性手套、一次性治疗巾、装动脉血的量筒、生理盐水、肝素钠、10%葡萄糖酸钙、鲁米那等，急救用药定位放置，便于随时取用。
2.1.5患儿的准备 换血治疗前患儿禁食4-6h，紧急时可插胃管抽空胃内容物，以免治疗中胃内容物返流发生呛咳窒息。准备阶段可先照蓝光，给予5%碳酸氢钠及5%人血白蛋白输注碱化血液，提高胆红素与白蛋白联结率。所有物品准备齐全后将患儿置于辐射抢救台上保暖，连接多参数心电监护仪，取仰卧位，妥善固定四肢，遵医嘱给予鲁米那镇静。开放两路静脉通路，作为换血时血液注入的通路。行桡动脉穿刺放置留置针，用于换血时的排血通路，因桡动脉位置较浅，穿刺时危险性小，置管后容易固定，穿刺部位又不易受污染，因此常作为动脉置管的首选途径。注意动静脉穿刺点避免在同一侧肢体，否则换入血液经侧支循环即可换出，将失去作用[４]。
2.2换血治疗中的护理
2.2.1保持换血通畅 输血时严格执行输血查对制定及无菌操作规程。保持动静脉畅通，换血治疗中要保持换血速度同步，出入量均衡。静脉入血速度为150-200ml/h，由输血泵控制，动脉出血的速度略慢于入血的速度，但出入差不大于20ml/h，也由输液泵控制。注意观察穿刺部位有无肿胀、渗漏，套管针是否滑脱，防止换血过程中有空气和血凝块阻塞，换血时适当摇动输血袋，以防止红细胞沉降。
2.2.2密切观察病情及护理记录 认真观察、准确记录换血时间、泵出血量及输入血量，严密观察患儿神志、面色、反应、肌张力等情况。持续心电、呼吸、血压、经皮氧饱和度监护，每15分钟记录一次生命体征，如发现患儿出现心率快、烦躁、呼吸困难、血氧饱和度下降等心力衰竭的早期表现，应及时通知医生处理。同时观察黄疸程度及有无嗜睡、烦躁、抽搐等，发现病情变化应及时报告。
2.2.3保暖 换血时患儿肢体的外露、大量换血，可使患儿体温降低，如不注意保暖，可出现低体温，使机体的代谢率增加，代谢产生的酸性物质聚集，引起代谢性酸中毒；亦可使体内自由脂肪酸增加，与胆红素竞争白蛋白结合。且酸中毒时，胆红素与白蛋白结合程度差，这些都不利于血清胆红素的降低[５]。因此，保暖非常重要。换血时常规将患儿置于远红外保暖床，连续监测皮肤温度，使体温维持在正常范围。
2.2.4按时留取标本 换血前、中、后留取血标本，了解换血的效果和患儿的情况。在动脉留置针处取血标本做胆红素、电解质、肾功能、血常规、血糖、血气分析检查，在采集血标本前将管道内肝素生理盐水弃掉后再留取血标本，以免影响检查 结果。
2.3换血治疗后的护理 换血治疗后应向家长告知换血情况。因换血后组织内的胆红素可回入血浆，加上骨髓或脾脏中致敏红细胞的分解，以及换入红细胞的衰老破坏，均可使血清中胆红素再次升高或超过换血前浓度，故应继续进行蓝光照射治疗[5]。持续心电监护，继续监测心率、呼吸、血压、血氧饱和度等的变化至患儿生命体征平稳；严密监测体温变化，根据体温调节好室温及光疗箱温度，维持患儿体温的稳定；观察黄疸程度变化，监测胆红素水平，密切观察患儿有无精神萎靡、嗜睡、反应低下、肌张力低下、拒奶等核黄疸早期表现；注意有无出血、水肿、惊厥及低血钙、低血钾等并发症发生；注意观察穿刺伤口有无渗血、发红、肿胀等情况，避免感染；加强基础护理，换血治疗后情况良好者试喂糖水，无呕吐等异常情况可进行正常喂养。
3结果
所有患儿换血过程顺利，生命体征平稳，换血后血清胆红素浓度明显下降，无并发症发生。换血前后配合蓝光治疗，应用白蛋白及丙种球蛋白，纠正酸中毒，补充葡萄糖酸钙等治疗，10例患儿均一次换血成功，住院10-15天痊愈出院。
4体会
换血疗法可迅速降低血清胆红素水平，防止核黄疸的发生，纠正贫血，是治疗新生儿溶血病最迅速有效的方法。过去换血疗法多采用注射器抽取动脉血的方式进行，而全自动外周动静脉同步换血则是利用输液泵控制排血，不仅避免了以往人工抽注反复脱接注射器引起的感染，又因排血和输血同步连续进行，使新生儿血容量始终保持稳定，无血液动力学的不良影响。因此，全自动外周动静脉同步换血疗法是一种简捷、安全又高效的换血方法，值得临床推广应用。
参考文献：
[1]崔焱．儿科护理学，第5版．北京：人民卫生出版社，2013，177
[2]金汉珍，黄德珉，官希吉．实用新生儿学，第3版．北京：人民卫生出版社，2004，308-313
[3]顾华芳，江江．新生儿换血疗法的护理体会．海南医学，2009，20（11）：153-154
[4]黄海缨．全自动外周动静脉同步换血治疗新生儿高胆红素血症的应用及护理体会．中华临床医护月刊，2010，7（12）：15-16
[5]田爱宁，晋芙蓉．7例新生儿溶血病换血疗法的护理体会．吉林医学，2010，31（35）
论文作者:石巧云
论文发表刊物:《中国医学人文》(学术版)2017年1月第2期
论文发表时间:2017/3/24
标签：胆红素论文; 患儿论文; 新生儿论文; 血清论文; 黄疸论文; 生理盐水论文; 白蛋白论文; 《中国医学人文》(学术版)2017年1月第2期论文;