张民皓 卞清明 谢辉兰 顾连兵
【摘 要】 目的 探讨盐酸羟考酮注射液用于乳腺癌改良根治术患者全麻苏醒期的安全性和有效性。方法 择期全麻下行乳腺癌改良根治手术女性患者60例，随机分为羟考酮组( O 组) 和枸橼酸芬太尼注射液组( F 组) ，手术结束前 30 min 分别静注盐酸羟考酮注射液0.1mg/kg或者枸橼酸芬太尼注射液1ug/kg，观察苏醒期血流动力学指标、NRS评分、曲马多补救率和药物不良反应。结果 两组患者一般情况、两组患者各时间点（T0、T1、T2）MAP、HR无统计学意义( p ＞ 0. 05) ；两组患者曲马多补救率和恶心呕吐发生率差异无统计学意义( P ＞ 0.05)，两组均未出现呼吸抑制。与TO时间点相比较，O 组和F 组T 1 时间点的MAP和HR均显著升高 ( p ＜ 0．05) ；而与T1 时间点相比，两组T2 时间点的MAP和HR差异无统计学意义( p ＞ 0. 05)。F组的NRS评分显著高于O组( p ＜ 0．05)。结论 手术结束前 30 min 静注盐酸羟考酮注射液0.1mg/kg可以有效减轻乳腺癌改良根治术后疼痛，镇痛效果优于枸橼酸芬太尼注射液，患者苏醒安静合作，血流动力学平稳，临床使用安全有效。
【关键词】 羟考酮； 芬太尼； 全麻苏醒期； 乳腺癌改良根治术
乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一，当前对于乳腺癌的治疗方式主要是以乳腺癌改良根治术为基础的综合治疗模式[1]，由于该手术范围大，皮瓣游离广，术后不可避免地出现疼痛，临床上多以常规镇痛药物治疗，治疗过程中易发生药物不良反应，且其疗效也有一定的个体差异性。羟考酮是阿片类生物碱的半合成蒂巴因衍生物，为纯阿片μ和κ受体的双重激动药，与传统的μ受体激动剂相比，镇痛效果好，不良反应发生率低。本研究探讨盐酸羟考酮注射液用于乳腺癌改良根治手术患者全麻苏醒期的安全性和有效性。
资料与方法
1．一般资料 本研究经本院伦理委员会批准，并与患者签署知情同意书。择期全麻下行乳腺癌改良根治手术女性患者60例，ASA分级Ⅰ或者Ⅱ级，年龄18～64岁，体重45-85kg。采用随机数字表法，将患者分为2组：盐酸羟考酮注射液组（O组，n=33）及枸橼酸芬太尼注射液组（F组，n=27）。患者无慢性疼痛及长期使用镇痛药或精神系统药物（阿片类镇痛药、非甾体类抗炎药、镇静药、抗抑郁药）史、无酒精滥用史、无严重肝、肾功能异常、无高血压病史、术前24 h未使用镇静药、镇吐药和抗瘙痒药物。
2．麻醉方法 入室常规监测ECG，NIBP及SpO2，建立外周静脉通路。麻醉诱导：静脉注射咪达唑仑注射液0.03mg/kg，丙泊酚1-1.5mg/kg、顺式阿曲库铵0.2mg/kg、瑞芬太尼1ug/kg，诱导3min后置入喉罩；切皮时追加瑞芬太尼 1ug/kg；术中采用瑞芬太尼 10-15ug/kg.h，丙泊酚 4-6mg/kg.h，顺式阿曲库铵0.1mg/kg.h维持麻醉；全程使用Narcotrend麻醉深度监测，麻醉深度维持在40-60。手术结束前30min 分别给予O组盐酸羟考酮注射液 0.1mg/kg 或者F组枸橼酸芬太尼注射液1ug/kg。于患者清醒拔管后10min行数字疼痛评分（numerical rating scale，NRS），对所有NRS大于4分者静脉给予曲马多注射液 1 mg/kg。
3．观察指标 入麻醉后监测治疗室（Postanesthesia care unit，PACU）后监测并记录入室（T0）、拔管即刻（T1）、拔管后10min（T2）MAP 、HR 、NRS评分、曲马多补救率和药物不良发应。NRS评分标准：0分，无痛；1-3分，轻度疼痛（疼痛不影响睡眠）；4-6分，中度疼痛；7-9分，重度疼痛（不能入睡或者睡眠中痛醒）；10分，无法忍受的剧痛。
4．统计分析 采用SPSS 16.0统计学软件进行分析。计量资料以均数±标准差（x ±s）表示，组间比较采用t检验，组内不同时间点比较用单因素方差分析，计数资料采用χ２检验。
结 果
两组患者年龄、体重指数差异无统计学意义（表 1）。两组各时间点MAP和HR之间相比无统计学差异。与T0 时间点相比较，两组T1 时间点的MAP和HR均显著升高（P＜0.05），而与T1 时间点相比，T2 时间点的MAP和HR差异无统计学意义（表 2）；与O 组相比，F 组NRS评分显著增高（P＜0.05）。两组患者曲马多补救率及恶心呕吐发生率差异无统计学意义，两组均无呼吸抑制发生（表 3）。
讨 论
乳腺癌改良根治术由于创面大，手术造成的损伤可使中枢神经元敏感化，继发炎症反应，炎性因子在受损组织中可进一步增强痛觉感受器的敏感性、神经源性水肿和组织高敏状态，外周敏感化降低神经末梢痛阈，从而直接导致术后疼痛的高敏状态[2][3]。超短效静脉麻醉药物，最有代表性的药物是异丙酚和瑞芬太尼，它们作用时间短易于调节麻醉深度，已经成为全凭静脉麻醉的最佳搭档，是乳腺手术常用的麻醉方案。胡建等[4]研究发现，盐酸羟考酮注射液可以调节细胞因子水平，维持促炎与抗炎细胞因子平衡，减轻术后炎症反应，促进术后康复。盐酸羟考酮注射液通过激动μ和K受体从而发挥镇痛作用，恶心呕吐，呼吸抑制的发生率低于传统的μ受体激动剂如吗啡、芬太尼等，同时其免疫抑制作用较低，更加适用于肿瘤手术的围术期镇痛[5]。参考吴周全的研究[6]，本研究中选取盐酸羟考酮注射液0.1mg/kg，此剂量既能够提供良好的镇痛效果，又不影响患者苏醒。本研究中盐酸羟考酮注射液与芬太尼注射液均能有效预防乳腺癌改良根治手术麻醉结束因瑞芬太尼快速代谢而引起的术后急性疼痛，盐酸羟考酮注射液组（O组）NRS评分较低，说明在此剂量下的镇痛效果比枸橼酸芬太尼注射液更好。本研究中O组恶心呕吐的发生率更低，但无统计学差异，可能是由于样本量较少的原因。两组患者均未发生呼吸抑制，但仍需警惕，结果类似许幸等研究[7]。
综上所述，盐酸羟考酮注射液可以有效减轻乳腺癌改良根治术后疼痛，镇痛效果优于枸橼酸芬太尼注射液，患者苏醒安静合作，血流动力学平稳，临床使用安全有效。
参考文献
[1]Makharita MY，Amr YM，El Bayoumy Y． Effect of early stellate ganglion blockade for facial pain from acute herpes zoster and incidence of postherpetic neuralgia［J］．Pain Physician，2012，15: 467-474
[2]Van Eijs F，Geurts J，van Kleef M，Faber CG，Perez ＲS，Kessels AG，Van Zundert J． Predictors of pain relieving response to sympathetic blockade in complex regional pain syndrome type1［J］． Anesthesiology，2012，116: 113-121．
[3]Cepeda MS，Lau J，Carr DB． Defining the therapeutic role of local anesthetic sympathetic blockade in complex regional pain syndrome: a narrative and systematic review［J］．Clin J Pain，2002，18: 216-233．
[4]胡建，鲍红光等. 不同剂量羟考酮术前用药对腹腔镜胆囊切除术后疼痛及炎症细胞因子的影响. 临床麻醉学杂志，2015,31(10):941-944.
[5]徐建国．盐酸羟考酮的药理学和临床应用[J]．临床麻醉学杂志，2014,30(5)：511-513.
[6]吴周全等. 不同剂量羟考酮对腹部手术后急性疼痛的抑制作用[J]. 临床麻醉学杂志，2015,31(2):161-163.
[7]许幸，吴新民，薛张纲，等．盐酸羟考酮注射液用于全麻患者术后镇痛的有效性和安全性：前瞻性、随机、盲法、多中心、阳性对照临床研究．中华麻醉学杂志，2013,33(33):269-274.
论文作者:张民皓,卞清明,谢辉兰,顾连兵
论文发表刊物:《中华临床医师杂志》(电子版)2016年2月第4期
论文发表时间:2016/7/15
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